Nel corso del congresso della Società Europea di Cardiologia, che si è svolto a Roma dal 27 al 31 agosto scorsi, sono state presentate alcune nuove linee guida. Di seguito vi presentiamo i cambiamenti più significativi introdotti rispetto alle edizioni precedenti di alcune di queste.
DISLIPIDEMIE
E’ stato introdotto il suggerimento di valutare la concentrazione di lipoproteina (a) nei seguenti casi: malattia cardiovascolare precoce, ipercolesterolemia familiare, storia familiare di malattia cardiovascolare precoce e/o di livelli elevati di Lipoproteina (a), malattie cardiovascolari ricorrenti nonostante un ottimale controllo del profilo lipidico, rischio ≥5% a 10 anni di malattia cardiovascolare fatale secondo il punteggio SCORE.
Nelle categoria di pazienti con altissimo rischio cardiovascolare sono stati inseriti i soggetti con malattia renale grave (GFR <30 mg/ml/1.73 m2), mentre in quella di rischio grave sono stati inseriti anche i pazienti con malattia renale moderata (GFR 30-59 mg/ml/1.73 m2).
Per quanto concerne i target di trattamento sono state fatte alcune modifiche interessanti. Nei pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare si deve, pur restando fermo il valore target <70mg/dl di LDL, ottenere una riduzione del 50% se i suoi valori basali erano compresi tra 70-135 mg/dl. Nella precedente edizione delle linee guida, questo range non veniva indicato.
Anche nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato, fermo restando il target <100 mg/dl di LDL, sarà necessaria una riduzione del 50% se i suoi valori basali erano compresi tra 100 e 200mg/dl.
Va sottolineato il fatto che queste note aggiuntive si accompagnano ad un’importante modifica del livello di evidenza per questi due gruppi di pazienti, che scende da A a B.
Per quanto riguarda le associazioni farmacologiche, l’utilizzo di un trattamento con un inibitore dell’assorbimento del colesterolo passa da una classe di raccomandazione IIb ad una classe IIa.
Allo stesso tempo vengono aggiunte come possibili terapie di associazione, in classe IIb, le resine sequestranti gli acidi biliari e, sempre in classe IIb, con un livello di evidenza C, gli inibitori del PCSK9.
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Le nuove linee guida sulla fibrillazione atriale pongono maggiore enfasi sulla diagnosi precoce della fibrillazione atriale asintomatica “silenziosa”, che rappresenta una causa sempre più comune di ictus, con uno screening intensivo per i pazienti al di sopra dei 65 anni o in quelli con precedente ictus o TIA.
È inoltre suggerito un approccio integrato, multidisciplinare, nella gestione del paziente con fibrillazione atriale, che includa cardiologi, elettrofisiologi, neurologi, infermieri e cardiochirurghi.
Per i pazienti con un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 per le donne e di 1 per gli uomini, la terapia anticoagulante andrebbe considerata, valutando le caratteristiche specifiche del soggetto e le sue preferenze (Classe IIb). Gli uomini con un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 e le donne con un punteggio di 3 dovrebbero essere anticoagulati (classe I, evidenza A). Sembra peraltro che il sesso femminile non aumenti di per se il rischio di ictus, in assenza di altri fattori predisponenti.
Un’importante modifica delle linee guida riguarda i NAO, che sono ora raccomandati come anticoagulanti di prima linea, per il loro migliore profilo di sicurezza.
Viene altresì enfatizzato come il trattamento con antiaggreganti non abbia alcun ruolo nella prevenzione dell’ictus (III, A).
Per quanto concerne il rischio di sanguinamento in terapia anticoagulante, le linee guida forniscono un elenco di fattori di rischio modificabili che andrebbero ridotti al minimo, ma non viene raccomandato uno specifico calcolatore di un punteggio di rischio.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è divenuta la terapia di controllo del ritmo di scelta nei pazienti con recidive sintomatiche di AF in terapia farmaci antiaritmici (I, A parossistica; IIa, C persistente), e viene proposta come una valida alternativa ai farmaci antiaritmici in pazienti selezionati con fibrillazione atriale parossistica sintomatica (IIa, B).
SCOMPENSO CARDIACO
Una delle novità più sostanziali è la nuova classificazione in tre forme, identificate con una prospettiva fisiopatologica: con frazione di eiezione ridotta (FE<40%), moderatamente ridotta (FE 40-49%) o conservata (FE≥50%). Viene posta l’importante affermazione che solo in pazienti con frazione di eiezione ridotta le differenti terapie utilizzate hanno dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità.
Il sacubitril e il valsartan vengono raccomandati (I, B) in sostituzione di un ACE-inibitore per ridurre ulteriormente il rischio di ospedalizzazione e di morte, in pazienti ambulatoriali con frazione di eiezione ridotta, che rimangono sintomatici nonostante un trattamento ottimale con un ACE-inibitore, un beta-bloccante e un antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi.
I link alle nuove linee guida ESC:
