Nel numero del primo giorno di agosto di JAMA è apparso un interessante articolo, di libero accesso, che affronta il tema del trattamento delle ipercolesterolemie ai giorni nostri.
Non si tratta di una ricerca clinica ma di un tentativo di riepilogare quanto gli studi ci hanno fin qui insegnato e continuano a insegnarci, rendendo a volte le stesse linee guida rapidamente obsolete.
L’autore dell’articolo, Harlan Krumholz dell’Università di Yale e consulente della FDA, inizia osservando come i trial clinici hanno testato l’effetto di specifici di farmaci su rischio cardiovascolare, non sui livelli di colesterolo da ottenere. Così come non tutti i farmaci che modificano favorevolmente i livelli lipidici riducono in modo significativo gli eventi clinici.
Viene osservato inoltre come con il passare degli anni si siano aggiunti alle statine altri farmaci che hanno dimostrato di ridurre ulteriormente l’incidenza di eventi cardiovascolari in prevenzione secondaria, come l’ezetimibe e gli inibitori del PCSK9.
Se le indicazioni al trattamento con ipocolesterolemizzanti in prevenzione secondaria lasciano pochi dubbi, molto più controversa è la decisione di intraprendere il trattamento in prevenzione primaria, ovvero in soggetti che non hanno avuto in precedenza eventi cardiovascolari. In questo caso il punto di partenza principale è la valutazione del rischio cardiovascolare dello specifico soggetto, che può essere ottenuto con differenti calcolatori o consultando le carte del rischio prodotte dalle società scientifiche (suggeriamo il calcolatore online dell’AHA/ACC al sito http://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator/, che fornisce anche suggerimenti sull’opportunità e il tipo di trattamento da intraprendere).
Negli ultimi anni è emerso un nuovo importante fattore nella valutazione del rischio: il calcio coronarico. Questo parametro non è ancora implementato nei sistemi di calcolo del rischio e per essere quantificato richiede l’esecuzione di una TAC cardiaca. Sembra però emergere come quasi la metà degli individui senza eventi precedenti, identificati come ad alto rischio in base punteggi calcolati, possono essere riclassificati su un livello di rischio molto minore se non presentano calcio coronarico. Purtroppo questo interessante indice prognostico non entrerà facilmente nel calcolo del rischio, almeno fino a quando non saranno disponibili sistemi semplici ed economici per la sua valutazione.
Un altro punto importante che viene discusso è quello della scelta condivisa tra medico e paziente sull’opportunità di iniziare il trattamento. E’ importante parlare con il paziente dei benefici e degli effetti collaterali, per motivarlo e fargli comprendere che i vantaggi del trattamento saranno apprezzabili solo nel lungo termine. Oltre a dovere ovviamente sfatare tutte le false informazioni ed i miti che circondano il mondo dei trattamenti ipocolesterolemizzanti.
L’articolo si conclude con una semplice e schematica tabella riassuntiva, tipica per gli statunitensi, che guida nel processo decisionale.
Al primo punto viene messa la determinazione del rischio cardiovascolare del soggetto, eventualmente con la misura del calcio coronarico.
Al secondo punto si incoraggia a raccomandare al paziente uno stile di vita sano, con dieta adeguata e attività fisica regolare.
Il punto numero tre è rappresentato dal momento di discussione con il paziente, prima di iniziare il trattamento.
Se il paziente è favorevole al trattamento, si arriva al punto quattro, che stabilisce due comportamenti in base alle caratteristiche cliniche del paziente. Se si deve fare una prevenzione secondaria, è raccomandato un trattamento con statine ad alta intensità (atorvastatina 40-80mg/die). Solo dopo un’ulteriore discussione con i pazienti è previsto il tentativo di ridurre ulteriormente il rischio con farmaci in associazione, come ezetimibe o evolocumab. Nel caso si dovesse intraprendere una prevenzione primaria, sono raccomandate statine a bassa o moderata intensità (pravastatina 20-40mg/die o atorvastatina 10-20mg/die). Anche in questo caso è possibile un’ulteriore intensificazione del trattamento, ma sempre dopo un’approfondita discussione con il paziente.
Infine, il punto cinque raccomanda una periodica revisione del piano terapeutico e dei suoi effetti.
Questo interessante riassunto dello stato dell’arte sulle terapie ipocolesterolemizzanti, può essere utile per chiarire in modo schematico alcuni punti che riguardano una scelta terapeutica non sempre facile da fare. Quanto però emerge in modo evidente è che quando si decide se avviare i pazienti a una terapia ipocolesterolemizzante, la decisione deve essere basata sulla riduzione del rischio e non sulla riduzione dei livelli di colesterolo, perché i farmaci sembrano far diminuire il rischio anche se i livelli di colesterolo sono bassi.
La parte più critica del processo decisionale presentato è forse quella della discussione con il paziente. Un passo certamente importante e indispensabile, ma che assume aspetti molto articolari in base al livello culturale del paziente stesso. In certi casi c’è da chiedersi quanto giusto sia rimettersi alle decisioni dei pazienti, che rifiutano i trattamenti in modo irrazionale, nella piena consapevolezza dei benefici clinici che si potrebbero raggiungere.
Franco Folino
Harlan M. Krumholz. Treatment of Cholesterol in 2017. JAMA. 2017;318(5):417-418.
