Il trattamento dell’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria non nasconde ormai nessuna incognita. Il dibattito è centrato solo sui livelli target di colesterolo da ottenere con il trattamento, secondo il profilo clinico del paziente.
Molto più controverso è invece il trattamento dell’ipercolesterolemia in prevenzione primaria. Nonostante vi siano sempre più consensi per un’indicazione al trattamento anche per livelli modestamente elevati di colesterolo, la scelta sembra essere guidata più dal rischio cardiovascolare globale del paziente, più che dall’assetto lipidico stesso (leggi articolo su questo tema in altra parte del giornale).
In questi giorni è stato pubblicato online su Circulation, un articolo che presenta i dati di un’analisi dello studio WOSCOPS. I risultati sembrano indicare una riduzione degli eventi cardiovascolari in soggetti che avevano assunto un trattamento ipolipemizzante in prevenzione primaria, per valori di LDL superiori o uguali a 190mg/dl.
Lo studio, che ha già fornito in passato informazioni rilevanti in ambito cardiovascolare, ha incluso in questa analisi 5.529 soggetti con un’età media di 55 anni, senza storia di infarto miocardico, vasculopatia periferica, angina, claudicatio, ictus, TIA e alterazioni elettrocardiografiche minori. I pazienti sono stati quindi randomizzati, in doppio cieco, a un trattamento con pravastatina 40mg/die o placebo. Il follow-up medio è stato di 4,9 anni. I soggetti sono stati quindi stratificati in due gruppi in base ai valori di LDL: <190mg/dl e ≥190mg/dl.
Nel primo gruppo i valori medi di LDL sono risultati di 178mg/dl, nel secondo sono stati di 206mg/dl. Nei pazienti di quest’ultimo gruppo, il trattamento attivo ha ridotto significativamente il rischio cardiovascolare del 27%, con una riduzione del 25% degli eventi maggiori.
In un follow-up esteso a 20 anni, i pazienti trattati con pravastatina hanno evidenziato una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari: morte coronarica -22%, morte cardiovascolare -17%, mortalità per qualsiasi causa -12%.
La riduzione assoluta del rischio di morte a 20 anni per cardiopatia coronarica, cause cardiovascolari e per qualsiasi causa è stata due volte maggiore nei pazienti con un LDL ≥190mg/dl. Sempre in questi soggetti, una riduzione di LDL maggiore del 30% o di 39mg/dl era associata a un più basso rischio di eventi cardiovascolari rispetto al placebo, ma chi non raggiungeva questi livelli di riduzione evidenziava eventi cardiovascolari simili a quelli del gruppo placebo.
L’analisi ha anche considerato in modo separato i pazienti senza diabete, con un rischio cardiovascolare a 10 anni stimato al di sotto del 7,5% e con un colesterolo LDL ≥190mg/dl. Nel follow-up a 5 anni, gli eventi cardiovascolari sono stati significativamente ridotti tra i pazienti in trattamento attivo rispetto a quelli che avevano assunto placebo, con una riduzione del rischio del 38%. Nel follow-up esteso a 20 anni la riduzione del rischio è risultata del 27%.
I risultati presentati da questo studio, per quanto in parte attesi, sono comunque sorprendenti. Soprattutto per quanto riguarda la percentuale di riduzione del rischio, che si dimostra particolarmente consistente.
Altro punto interessante è la dimostrazione di una significativa riduzione del rischio anche in pazienti con un rischio cardiovascolare molto basso (<7,5% a 10 anni), ma con livelli elevati di colesterolo LDL.
Va inoltre considerato che quando si registrano valori di colesterolo LDL > di 190mg/dl è possibile si tratti di una ipercolesterolemia familiare. In questo caso quindi il profilo di rischio del paziente è sostanzialmente differente.
Infine è da sottolineare come la riduzione del rischio sia risultata dipendente dalla riduzione dei livelli di LDL. Sarebbe peraltro interessante poter chiarire se gli effetti positivi si esercitano perché nel contesto del meccanismo fisiopatologico è indispensabile ridurre i livelli di LDL, oppure semplicemente perché, in modo indiretto, questi valori sono indicativi e proporzionali all’effetto esercitato dal farmaco.
Con questa pubblicazione si aprono le strade ad una sostanziale estensione delle indicazioni ad un trattamento con statine, che sarà probabilmente recepita dalle prossime linee guida sull’argomento.
Franco Folino
