Non si tratta di linee guida, ma di un documento che riassume tutti gli aspetti più importanti connessi all’utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali (NOA) nei pazienti con fibrillazione atriale, ad aggiornamento di quanto già pubblicato nel 2015.
Hanno contribuito alla stesura dell’articolo non solo esperti internazionali, ma anche rappresentanti delle industrie farmaceutiche che producono questa classe di farmaci.
L’articolo inizia con alcune indicazioni sulla selezione dei pazienti da avviare al trattamento con NOA, lo schema posologico per cominciare la cura e, cosa ancor più importante, come organizzare il follow-up di questi pazienti e assicurare l’aderenza al trattamento.
Un semplice schema illustra poi le modalità più corrette per il passaggio da un trattamento con antagonisti della vitamina K ai NOA, e viceversa.
Sulle terapie concomitanti si apre un paragrafo dedicato, che sottolinea l’importanza di considerare le possibili interazioni tra farmaci, anche se questa nuova classe di anticoagulanti ha certamente meno vincoli in questo senso, rispetto agli antagonisti della vitamina K.
Un ampio spazio è dedicato a uno degli aspetti più importanti legati a questo nuovo trattamento, ovvero la valutazione della funzionalità renale ed epatica prima di intraprendere la cura, per l’importanza che questi due organi rivestono nel metabolismo e nell’eliminazione dei NOA.
Per i pazienti in trattamento viene raccomandata una valutazione della funzionalità renale almeno una volta all’anno, per rilevare i cambiamenti nella funzione renale e adattare di conseguenza la dose del farmaco. Se la funzione renale è compromessa (CrCl ≤60 mL /min), viene consigliata una valutazione con una frequenza annua che può essere stabilita dividendo il valore della CrCl per 10. La funzionalità renale può essere valutata più frequentemente anche in presenza di altri fattori di rischio, come ad esempio un’età avanzata (≥75 anni), in particolare nei pazienti in trattamento con dabigatran. Valutazioni più ravvicinate delle funzionalità renale vengono raccomandate anche in caso di malattie intercorrenti che la possano alterare temporaneamente. Seguono specifiche raccomandazioni a seconda della gravità dell’insufficienza renale, in rapporto alle specifiche molecole di NOA.
Per quanto riguarda la funzionalità epatica, il documento afferma che tutti e quattro i NOA sono controindicati nei pazienti con malattia epatica associata a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente rilevante, inclusi i casi di cirrosi con punteggio Child-Turcotte-Pugh “C”.
Senza il periodico monitoraggio dell’INR, il passaggio a questi nuovi farmaci non consente di ottenere un preciso valore di riferimento sull’azione effettiva del trattamento, ma in questa guida pratica viene suggerito come misurare l’effetto anticoagulante dei NOA, attraverso test specifici, con dettagli per ciascuna molecola.
Per quanto riguarda la sicurezza del trattamento, sono fornite importanti indicazioni da seguire in caso di overdose e per la gestione dei sanguinamenti.
Una parte di interesse pratico riguarda le avvertenze da seguire in caso i pazienti in trattamento con NOA dovessero essere sottoposti a interventi, a seconda del loro rischio di sanguinamento associato, suddiviso in minore, basso o alto.
Sono infine considerate situazioni cliniche particolari in cui l’uso dei NOA va adottato con particolari accorgimenti e lo schema di utilizzo dei NOA in caso di cardioversione elettrica o farmacologica.
Oltre al documento principale, è stato pubblicato anche un executive summary della guida, che in poche pagine riassume le principali raccomandazioni formulate e contiene inoltre un modello di “tesserino” per il paziente in trattamento con NOA, con informazioni per il paziente e spazi dove riportare i valori dei controlli ematici di follow-up e le terapie concomitanti.
Franco Folino
