Mentre i nuovi anticoagulanti orali stanno ormai prorompendo nel panorama medico e cercano di proporsi con nuove indicazioni, l’impiego di rivaroxaban in pazienti con scompenso cardiaco subisce una battuta di arresto.
I risultati deludenti arrivano dallo studio COMMANDER HF, pubblicato recentemente sul New England Journal of medicine, in cui erano stati inclusi pazienti con scompenso cardiaco cronico, senza fibrillazione atriale.
Gli anticoagulanti nello scompenso cardiaco
Tra i pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale i nuovi anticoagulanti hanno evidenziato un migliore profilo di efficacia e sicurezza rispetto agli antagonisti della vitamina K. Questi farmaci si sono dimostrati similmente efficaci e addirittura più sicuri, grazie ai minori casi di emorragia intracranica, nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco, rispetto a quelli senza scompenso cardiaco.
Indipendentemente dalla presenza della fibrillazione atriale, i pazienti con scompenso cardiaco hanno un maggior rischio tromboembolico. I fattori responsabili sono molteplici: la bassa gittata cardiaca, le camere cardiache dilatate, le anomalie regionali della cinetica.
L’esistenza di una maggiore trombogenicità è testimoniata dal ruolo del tromboembolismo nella morbilità e nella mortalità dei pazienti con scompenso cardiaco. L’incidenza del tromboembolismo è circa del 2% l’anno, prendendo in considerazione solo embolia periferiche e polmonari. L’embolia polmonare può essere la causa primaria di morte nel 3-10% dei pazienti con scompenso cardiaco.
Le linee guida europee sullo scompenso cardiaco acuto raccomandano la profilassi del tromboembolismo, ad esempio con eparina a basso peso molecolare, in pazienti non già anticoagulati e senza alcuna controindicazione alla terapia anticoagulante, al fine di ridurre il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
Lo studio
In questo nuovo studio, randomizzato, in doppio cieco, sono stati arruolati oltre 5.000 pazienti con insufficienza cardiaca cronica e una frazione di eiezione ventricolare sinistra minore o uguale al 40%. Inoltre, i pazienti avevano una malattia coronarica, elevate concentrazioni plasmatiche di peptidi natriuretici, ma non avevano una fibrillazione atriale. I due trattamenti sperimentati, oltre alle altre cure del caso, sono stati: rivaroxaban alla dose di 2,5 mg due volte al giorno o placebo.
L’outcome primario di efficacia era il composito di morte per qualsiasi causa, infarto miocardico o ictus.
Dopo un follow-up mediano di 21 mesi, l’endpoint primario si è verificato nel 25% dei pazienti assegnati a rivaroxaban e nel 26% di quelli assegnati al placebo. Nessuna differenza significativa è stata osservata tra i due gruppi di trattamento nella mortalità per tutte le cause (22% versus 22%). Le emorragie fatali o gravi si sono manifestate in modo simile nei due gruppi (18 versus 23 pazienti).
Risultati deludenti
Rivaroxaban non è quindi riuscito a migliorare la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco. Le spiegazioni per questo insuccesso possono essere molte. I risultati sono forse legati ad un quadro clinico basale già compromesso, pur in assenza di un’aritmia da fibrillazione atriale. Un’altra possibile cause è che gli effetti positivi di rivaroxaban possano essere meno tangibili nei pazienti cronici. Alcuni studi hanno infatti evidenziato una maggiore efficacia degli anticoagulanti nelle fasi acute dello scompenso cardiaco, che poi si riduce nel tempo.
Sorprende anche il fatto che non sia stato registrato un numero maggiore di sanguinamenti nei pazienti in trattamento attivo.
Tutti aspetti che andranno chiariti, per non chiudere definitivamente la porta all’utilizzo degli anticoagulanti in pazienti con scompenso cardiaco cronico.
Franco Folino
