Le nuove linee guida ACC/AHA/HRS 2018 per la gestione dei pazienti con bradicardia e ritardi di conduzione AV

L’autunno è un periodo in cui fioriscono le linee guida societarie. Dagli Stati Uniti arrivano in questi giorni le nuove raccomandazioni ACC/AHA/HRS per la gestione dei pazienti con bradicardia e i ritardi di conduzione atrioventricolare. Si tratta in sostanza delle regole che stabiliscono i criteri diagnostici delle bradiaritmie e precisano le indicazioni per l’impianto di un pacemaker.

Il documento è scaricabile in modo gratuito dalle pagine online della rivista JACC. Quasi 190 pagine descrivono passo per passo come orientarsi in tutte le situazioni cliniche possibili. I punti salienti vengono però sintetizzati in un decalogo di apertura che funge da utile sinossi. Eccoli.

Il decalogo ACC/AHA/HRS

1. La disfunzione del nodo seno atriale è prevalentemente correlata alla fibrosi progressiva, dipendente dall’età del tessuto nodale e del miocardio atriale circostante. Questo porta ad anomalie del nodo sinusale e alla formazione e propagazione degli impulsi atriali che provocherà sindromi correlate alla bradicardia o alle pause.
2. Sia i disturbi respiratori del sonno sia le bradicardie notturne sono relativamente comuni, e il trattamento dell’apnea notturna non solo riduce la frequenza di queste aritmie, ma può anche offrire benefici cardiovascolari. Nello screening per l’apnea notturna dovrebbe essere presa in considerazione anche la presenza di bradicardie notturne, a cominciare dalla sollecitazione di sintomi sospetti. Tuttavia, la bradicardia notturna non è di per sé un’indicazione per la stimolazione permanente.
3. La presenza di un blocco di branca sinistro sull’elettrocardiogramma aumenta notevolmente la probabilità di una cardiopatia strutturale di base e di diagnosi della disfunzione sistolica ventricolare sinistra. L’ecocardiografia è di solito il test di screening iniziale più appropriato per le cardiopatie strutturali, inclusa la disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
4. Nella disfunzione del nodo sinusale, non esiste una frequenza cardiaca minima stabilita o una durata della pausa in cui si consiglia la stimolazione permanente. Stabilire una correlazione temporale tra sintomi e bradicardia è importante per determinare se è necessario un pacing permanente.
5. Nei pazienti con blocco atrioventricolare acquisito di secondo grado Mobitz tipo II, blocco atrioventricolare di grado elevato o blocco atrioventricolare di terzo grado non causato da cause reversibili o fisiologiche, si consiglia la stimolazione permanente indipendentemente dai sintomi. Per tutti gli altri tipi di blocco atrioventricolare, in assenza di condizioni associate a anomalie progressive della conduzione atrioventricolare, la stimolazione permanente dovrebbe generalmente essere considerata solo in presenza di sintomi correlati al blocco atrioventricolare.
6. Nei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra tra il 36% e il 50% e blocco atrioventricolare, che hanno un’indicazione per la stimolazione permanente e si prevede che richieda una stimolazione ventricolare> 40%, tecniche che forniscono un’attivazione ventricolare più fisiologica (ad es. la terapia di resincronizzazione cardiaca, la stimolazione del fascio di His) sono preferite alla stimolazione ventricolare destra per prevenire l’insufficienza cardiaca.
7. Poiché le alterazioni del sistema di conduzione sono comuni dopo la sostituzione transcatetere della valvola aortica, queste linee guida fornisce le raccomandazioni sulla sorveglianza postprocedura e sull’impianto del pacemaker.
8. Nei pazienti con bradicardia che hanno indicazioni per l’impianto di pacemaker, le decisioni condivise e l’assistenza centrata sul paziente sono approvate e enfatizzate in questa linea guida. Le decisioni terapeutiche si basano sulle migliori prove disponibili e sugli obiettivi di cura e preferenze del paziente.
9. Utilizzando i principi del processo decisionale condiviso e del consenso informato/rifiuto, i pazienti con capacità decisionale o i delegati legalmente hanno il diritto di rifiutare o richiedere il ritiro della terapia con pacemaker, anche se il paziente è pacemaker dipendente, che dovrebbe essere considerato un palliativo, una cura per la fine della vita e non un suicidio assistito dal medico. Tuttavia, ogni decisione è complessa, dovrebbe coinvolgere tutta le parti interessate e sarà sempre specifica per il paziente.
10. Identificare le popolazioni di pazienti che trarranno maggior beneficio dalle tecnologie di pacing emergenti (ad es., la stimolazione del fascio di His, i sistemi di pacing senza catetere) richiederanno ulteriori indagini poiché queste modalità sono parte della pratica clinica.

Gli aspetti emergenti

Tra gli aspetti più interessanti di queste nuove linee guida vi sono i riferimenti alla stimolazione hissiana e le raccomandazioni in caso di sostituzione valvolare aortica transcatetere.

Per quanto riguarda la stimolazione del fascio di His, vi invitiamo a guardare la video intervista che abbiamo pubblicato sull’argomento, dove discutiamo con un esperto questa tecnica di impianto e le sue più comuni indicazioni.

Sostituzione valvolare aortica transcatetere: serve sempre un pacemaker?

La sostituzione valvolare aortica transcatetere è ormai eseguita sempre più frequentemente e tende ad essere proposta anche in pazienti a rischio moderato.

Dopo l’intervento, un blocco di branca sinistra di nuova insorgenza si manifesta dal 19% al 55% dei pazienti. Un blocco atrioventricolare di grado elevato in circa il 10% di pazienti. È possibile che fino al 50% di questi casi si risolvano prima della dimissione.

Solo la metà dei pazienti in cui viene impiantato un pacemaker dopo l’intervento sarà dipendente, ma questo non significa che la stimolazione non sia necessaria, vista la possibile presenza di un blocco atrioventricolare intermittente.

L’impianto di pacemaker avviene mediamente 3 giorni dopo la procedura transcatetere.

Le linee guida sottolineano l’importanza di un adeguato monitoraggio post-procedurale dei pazienti, ma ammettono che, al momento, nessun metodo o protocollo specifico è risultato essere superiore.

La comparsa di altre anomalie di conduzione dopo sostituzione valvolare transcatetere, come il blocco di branca destra, sono associate ad un aumentato rischio per l’impianto di pacemaker.

Una guida accurata e completa

Come sempre le linee guida ACC/AHA/HRS sono estremamente complete ed esaustive. Rappresentano non solo l’occasione per fare il punto sulle indicazioni all’impianto degli stimolatori cardiaci, ma sono anche un momento in cui vengono ribaditi e fissati i criteri diagnostici per le più comuni bradiaritmie.

La controparte europea ha pubblicato le sue ultime linee guida su questo argomento nel 2013. A distanza di cinque anni, c’è ora da attendersi, a breve, una risposta del vecchio continente, ma le differenze nelle linee di indirizzo dei due documenti probabilmente non discosteranno molto fra loro.

Franco Folino

Fred M. Kusumoto, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Pubblicato online novembre 2018.