I pazienti con scompenso cardiaco vengono trattati con dosi troppo basse di farmaci

Il Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure apre il nuovo anno pubblicando i risultati di un registro olandese, il CHECK-HF, dedicato ai pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta.

L’analisi dei dati raccolti ha evidenziato trattamenti a dosi medie inferiori a quelle raccomandate dalle linee guida. Sembrano inoltre particolarmente sottoutilizzati gli inibitori del canale If.

Il trattamento dello scompenso cardiaco

Gli attuali trattamenti utilizzati nella cura dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta sono molti e agiscono attraverso differenti meccanismi d’azione. L’elenco include farmaci “storici” quali gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), gli antagonisti del recettore per l’angiotensina di tipo 1 (AT1), gli antagonisti del recettore β-adrenergico, gli antagonisti del recettore per l’aldosterone, i diuretici e la digossina. Farmaci di più recente entrata in commercio sono quelli che combinano l’azione di un antagonista dell’AT1 a quella di un inibitore della neprilisina e gli inibitori del canale If.

Nello scompenso cardiaco il rischio di riospedalizzazione e la mortalità sono marcatamente più elevati in presenza di una frequenza cardiaca superiore a 70bpm. Per indurre una sua riduzione si può fare affidamento sia sui ß-bloccanti sia sugli inibitori del canale If.

Il registro CHECK-HF

Lo studio ha cercato di valutare se nelle prescrizioni dei medici vi sia una adeguata aderenza alle attuali linee guida sulla terapia farmacologica dell’insufficienza cardiaca con ridotta frazione di eiezione, basandosi su una popolazione rappresentativa del mondo reale.

I dati sono stati raccolti in 34 cliniche ambulatoriali olandesi per lo scompenso cardiaco. Complessivamente sono stati inclusi oltre 10.000 pazienti, ma per il 2,6% di loro non era disponibile il valore della frazione di eiezione per poterli classificare e sono stati così esclusi dall’analisi.

I risultati

Nel gruppo HFrEF, l’81% dei pazienti è stato trattato con diuretici dell’ansa, l’84% con inibitori del sistema renina-angiotensina (RAS), l’86% con ß-bloccanti, il 56% con antagonisti dei recettori per i mineralcorticoidi (MRA) e solo il 5 % con gli inibitori del canale If.

L’1,4% dei pazienti aveva ricevuto un ß-bloccante non raccomandato dalle linee guida, quale atenololo, propranololo e labetololo.

L’associazione sacubitril e valsartan si è resa disponibile solo negli ultimi due mesi di raccolta dei dati ed è stata somministrati solo nello 0,4% dei pazienti.

Le intolleranze ai farmaci sono state registrate nel 9,4% dei pazienti che assumevano inibitori del RAS, e nel 5,4% di quelli che utilizzavano MRA.

Per quanto riguarda le dosi utilizzate, si è visto come un diuretico quale furosemide, tra i più utilizzati nello scompenso cardiaco, era assunta alla dose media di 40 mg. La dose degli inibitori del RAS era del 50% inferiore rispetto al valore target raccomandato, così come la dose dei ß-bloccanti era del 25% inferiore a quella target. La dose media di MRA era di 12,5 mg per lo spironolattone.

Interessante il riscontro di come i pazienti anziani siano stati trattati prevalentemente con diuretici e meno spesso con inibitori del RAS, ß-bloccanti e MRA.

Strategie da rivedere

A quanto pare i dati che emergono dal registro CHECK-HF sembrano indicare che i pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ridotta vengono trattati in modo inadeguato.

Pur adottando i farmaci raccomandati dalle linee guida, la dose media di farmaci utilizzati era inferiore a quella raccomandata dalle stesse linee guida.

Tra tutti, i farmaci più sottoutilizzati sono risultati gli inibitori del canale If, che probabilmente pagano da un lato la loro storia recente e dall’altro la poca convinzione con cui viene impostata la strategia di controllo della frequenza cardiaca.

Stando a quanto riflettono i risultati, sembra esserci un ampio margine di miglioramento nel trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco. Non solo per migliorarne la qualità della vita, ma anche per ridurre il numero di ricoveri e la mortalità complessiva.

 

Franco Folino

 

Hans-Peter Brunner-La Rocca, et al. Contemporary Drug Treatment of Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. The CHECK-HF Registry. J Am Coll Cardiol HF 2019; 7: 13-21.

 

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