La tomografia ad emissione di positroni (Positron Emission Tomography – PET) eseguita somministrando il 18F-Fluoride, è in grado di rilevare precocemente la degenerazione subclinica della valvola cardiaca biologica. Questo è quanto emerge da uno studio pubblicato, con libero accesso, lo scorso 11 marzo sulle pagine del Journal of the American College of Cardiology.
La PET 18F-Fluoride
La PET 18F-Fluoride è utilizzata in radiologia ed in particolare in campo oncologico, ma negli ultimi anni è stata impiegata anche per evidenziare precocemente le calcificazioni tissutali presenti in una serie di malattie cardiovascolari.
Questo tracciante ha la capacità di legarsi preferenzialmente alle aree di microcalcificazione in via di sviluppo, indicative della degenerazione tissutale, che precedono la macrocalcificazione rilevabile mediante la tomografia computerizzata.
Le valvole cardiache biologiche
Ogni anno vengono eseguite circa 300.000 sostituzioni valvolari cardiache in tutto il mondo. Le protesi biologiche presentano alcuni vantaggi rispetto alle valvole meccaniche, come la biocompatibilità, l’emodinamica più fisiologica e non necessitano di una terapia anticoagulante per tutta la vita. Tuttavia, il principale svantaggio delle valvole biologiche è legato alla loro minore durata nel tempo.
Durante l’ultimo decennio, il numero di pazienti sottoposti a impianto di valvole biologiche è aumentato considerevolmente, in particolare per quanto riguarda le protesi inserite per via percutanea. Il miglioramento nella fabbricazione delle valvole biologiche ha portato allo sviluppo di nuovi modelli e forme, nuovi metodi di trattamento dei tessuti e tecniche di impianto.
Per la loro durata limitata le valvole biologiche richiedono una costante sorveglianza per rilevare le alterazioni degenerative che possono preludere alla disfunzione valvolare.
Esame di routine per valutare periodicamente, in modo non invasivo, la struttura della valvola protesica è l’ecocardiogramma. Con questa indagine, ed in particolare con le tecniche di ultima generazione come l’eco 3D, è possibile un’ottima visualizzazione della struttura protesica e delle eventuali alterazioni emodinamiche del flusso transvalvolare e perivalvolare.
PET e valvole biologiche aortiche: Lo studio
Considerando che la calcificazione è uno dei processi patologici chiave alla base della degenerazione delle valvole biologiche, un gruppo di ricercato nordamericani e britannici propone ora in questo nuovo studio la PET 18F-Fluoride come indagine alternativa, per valutare alterazioni precoci a carico della valvola cardiaca biologica, in grado di prevederne il suo successivo deterioramento.
I ricercatori hanno esaminato ex vivo le valvole biologiche aortiche degenerate, espiantate da due gruppi di pazienti, con e senza disfunzione della valvola protesica. Precedentemente, in vivo, erano stati sottoposti a PET 18F-Fluoride e ad ecocardiografie seriali.
I risultati hanno evidenziato come tutte le valvole degenerate avevano alla PET un assorbimento di 18F-Fluoride proprio nelle sedi delle alterazioni tissutali poi confermate all’esame istologico.
Particolarmente interessanti sono stati i risultati ottenuti nei 71 pazienti in cui non era evidente una disfunzione della bioprotesi. Tra questi soggetti, 14 presentavano alterazioni patologiche alla tomografia e 24 un assorbimento di 18F-Fluoride. Nel corso del follow-up quest’ultimo gruppo di pazienti ha presentato un deterioramento più rapido della valvola rispetto a quelli senza assorbimento del tracciante.
L’assorbimento di 18F-Fluoride si è dimostrato correlato anche con il deterioramento di tutte le misure ecocardiografiche convenzionali della funzione valvolare.
Inoltre, tutti e 10 i pazienti che hanno sviluppato una disfunzione valvolare nel corso del follow-up, avevano in precedenza evidenziato una captazione del tracciante alla visita basale.
A conferma della validità del metodo come indicatore precoce di alterazioni degenerative protesiche, l’analisi multivariata ha dimostrato come l’assorbimento di 18F-Fluoride era l’unico fattore predittivo indipendente per lo sviluppo di una futura disfunzione della protesi.
Identificare precocemente le alterazioni della protesi
In questo studio la PET 18F-Fluoride dimostra tutte le sue potenzialità in termini di potere predittivo nei confronti delle degenerazioni precoci delle bioprotesi aortiche.
Poter disporre di uno strumento scarsamente invasivo in grado di identificare precocemente le alterazioni della protesi è particolarmente importante per poter intervenire prima che si sviluppi una disfunzione valvolare. In questo senso, la PET 18F-Fluoride sembra essere in grado di identificare differenti processi degenerativi, tra cui la fibrosi, la trombosi e la degradazione dei lembi valvolari quando vi sia un’alterazione della struttura del collagene.
Al tempo stesso va però considerata la scarsa disponibilità di questo strumento diagnostico, certamente più complesso rispetto alla consueta ecocardiografia.
Un aspetto che andrà analizzato in futuro è se vi sono misure terapeutiche in grado di arrestare o addirittura far regredire le alterazioni strutturali evidenziate dal tracciante, così da poter prolungare la vita della protesi biologica. Per il momento appare piuttosto difficile pensare ad esami PET seriali nel follow-up di pazienti portatori di valvole biologiche, se non in pazienti selezionati.
Franco Folino
Timothy R.G. Cartlidge, et al. Detection and Prediction of Bioprosthetic Aortic Valve Degeneration. J Am Coll Cardiol, 2019;73:1107–19.
