Cosa fare quando un paziente presenta al Pronto Soccorso con un episodio di fibrillazione atriale, verosimilmente di recente insorgenza? E’ preferibile eseguire la cardioversione immediatamente o attendere qualche giorno?
Un recente studio pubblicato sul New England Journal of Medicine ha cercato di dare risposta a queste domande, evidenziando come non vi siano sostanziali differenze tra le due strategie.
La cardioversione precoce della fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune. Una delle sue caratteristiche principali è la tendenza a diventare permanente nel tempo. Così, la cardioversione e il mantenimento del ritmo sinusale con metodi farmacologici o elettrici sembrano essere maggiormente difficili da ottenerne con il persistere dell’aritmia. Responsabili di questa tendenza all’autoperpetuazione dell’aritmia sono processi di rimodellamento elettrico e strutturale degli atri.
La cardioversione è una procedura efficace per ripristinare il ritmo sinusale ma, nonostante i differenti studi realizzati su questo argomento, la scelta del momento migliore in cui eseguirla rimane incerto. Fino ad oggi il principio che solitamente veniva seguito era quello del: prima si fa meglio è.
Il problema si fa ancora più complesso quando si tratta di decidere se eseguire la cardioversione già in Pronto Soccorso, appena viene diagnosticata l’aritmia, considerando la possibilità di un ripristino spontaneo del ritmo sinusale.
Uno studio di non inferiorità
Questo nuovo studio di non inferiorità, con un disegno randomizzato, in aperto, ha avviato 427 pazienti con fibrillazione atriale sintomatica emodinamicamente stabile, di recente insorgenza (<36 ore), a due strategie di trattamento: cardioversione precoce o cardioversione ritardata. L’approccio con cardioversione ritardata implicava un trattamento iniziale con un farmaco per controllare la frequenza cardiaca. La procedura veniva eseguita se la fibrillazione atriale non si risolveva entro 48 ore.
La cardioversione precoce consisteva in cardioversione farmacologica, preferibilmente con flecainide. La cardioversione elettrica è stata eseguita in pazienti con controindicazioni alla cardioversione farmacologica e nei pazienti con cardioversione farmacologica, precedente o attuale, non efficace.
L’endpoint primario era la presenza del ritmo sinusale a 4 settimane.
Cardioversione precoce e ritardata a confronto
La presenza di ritmo sinusale a 4 settimane si è verificata nel 91% dei pazienti sottoposti a cardioversione ritardata e nel 94% di quelli trattati precocemente. Nel gruppo con approccio attendista, la conversione spontanea al ritmo sinusale entro 48 ore si è verificata nel 69% dei pazienti.
Anche nel gruppo destinato alla cardioversione precoce sono state registrate alcune conversioni spontanee al ritmo sinusale prima del trattamento (16%).
Risultati interessanti emergono anche dall’analisi ottenuta con i dati del monitoraggio remoto cui è stato sottoposto un sottogruppo di 335 pazienti, per 4 settimane, per rilevare le recidive. La telemetria ECG veniva eseguita tre volte al giorno o in caso di sintomi.
Tra i pazienti che hanno completato il monitoraggio remoto, una recidiva di fibrillazione atriale si è verificata nel 30% dei pazienti inclusi nel gruppo con cardioversione ritardata e nel 29% di quelli cardiovertiti precocemente.
Risultato di parità
Questo studio evidenzia che non vi sono differenze sostanziali tra un approccio attendista ed un trattamento precoce della fibrillazione atriale sul mantenimento a breve termine del ritmo sinusale. I risultati sono consolidati dalla valutazione con monitoraggio telemetrico dell’elettrocardiogramma che, pur non fornendo una registrazione continua, ha permesso di rilevare eventuali recidive dell’aritmia.
Va sottolineato che la procedura attendista ha permesso a circa due terzi dei pazienti di ottenere una cardioversione spontanea dell’aritmia.
Dobbiamo peraltro considerare che si tratta di uno studio che valuta le recidive nel breve termine rispetto ad un intervento eseguito direttamente al Pronto Soccorso. Altra cosa è la precocità di intervento sull’aritmia in termini di settimane o mesi e la strategia di intervento in pazienti asintomatici, in cui il riscontro dell’aritmia è occasionale.
Franco Folino
