Non è infrequente che un paziente in trattamento antiaggregante subisca un ictus emorragico. Dopo la naturale sospensione del farmaco a seguito dell’evento, si pone il problema di riprendere o meno la terapia antipiastrinica una volta superata la fase acuta.
Un nuovo studio che ha esplorato questa situazione sembra portare risultati tranquillizzanti, evidenziando solo un modesto aumento del rischio di recidiva di emorragia intracerebrale. La sperimentazione è stata pubblicata recentemente, con libero accesso, sulla rivista The Lancet.
Rischio ischemico e rischio emorragico
I pazienti con malattie ostruttive arteriose sono sottoposti a farmaci antiaggreganti in prevenzione primaria o secondaria. La protezione nei confronti degli eventi ischemici espone comunque i pazienti ad un inevitabile rischio emorragico. La valutazione del bilancio tra effetti positivi e potenziali effetti avversi, nei confronti del rischio ischemico ed emorragico, funge da guida per indirizzare il paziente alla migliore terapia di prevenzione, basata sulle sue specifiche caratteristiche individuali.
Quando un paziente trattato con antiaggreganti, ad esempio per un precedente infarto del miocardio, subisce una emorragia intracranica, ci si trova a gestire un paziente in cui persiste un rischio ischemico, ma in cui si sovrappone un rischio di recidiva emorragica.
Già in passato precedenti studi avevano valutato la possibilità di riprendere un trattamento antiaggregante dopo un evento emorragico, ma non erano mai stati considerati i pazienti con sanguinamenti maggiori, come in caso di emorragia cerebrale.
Lo studio RESTART
Lo studio RESTART (REstart or STop Antithrombotics Randomised Trial) ha cercato di colmare questa lacuna valutando gli effetti relativi e assoluti della terapia antiaggregante sulle emorragie intracerebrali ricorrenti. Per fornire un bilancio complessivo della ripresa del trattamento antiaggregante, la sperimentazione ha inoltre valutato se il rischio di recidiva emorragica superava qualsiasi riduzione degli eventi vascolari occlusivi.
Questo trial prospettico, randomizzato, in aperto, ha coinvolto 122 ospedali del Regno Unito. Ha incluso adulti in trattamento con antiaggreganti o anticoagulanti per la presenza di una malattia vascolare occlusiva, che hanno sviluppato un’emorragia intracerebrale e di conseguenza interrotto la terapia antitrombotica
L’endpoint primario dello studio erano gli episodi di emorragia intracerebrale ricorrente sintomatica, fatale o non fatale, nel corso di un follow-up di 5 anni. L’endpoint secondario era un composito di tutti i principali eventi emorragici e un composito di tutti i principali eventi vascolari occlusivi.
I partecipanti sono stati arruolati se loro o il loro parente più prossimo e il loro medico di secondo livello erano incerti sull’avvio o meno della terapia antipiastrinica. La randomizzazione è stata effettuata almeno 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi dell’ictus.
I pazienti randomizzati al braccio di intervento hanno iniziato una terapia antipiastrinica con aspirina, dipiridamolo o clopidogrel, entro 24 ore dalla randomizzazione.
Le recidive emorragiche
Lo studio ha incluso complessivamente 537 pazienti, ad una mediana di 76 giorni dopo l’insorgenza dell’emorragia intracerebrale. Più precisamente, il 74% dei pazienti ha ripreso l’antiaggregante oltre 30 giorni dopo l’inizio dei sintomi, il 22% tra 7 e 30 giorni dopo e il 4% tra 1 e 6 giorni dopo l’evento.
I pazienti assegnati alla ripresa della terapia antipiastrinica hanno presentato recidiva di emorragia intracerebrale nel 4% dei casi. Nei pazienti che non avevano ripreso il farmaco antiaggregante le recidive hanno colpito il 9% dei pazienti (RR aggiustato 0,51). Gli eventi emorragici maggiori si sono presentati rispettivamente nel 7% e nel 9% dei pazienti inclusi nei due gruppi.
Per quanto riguarda gli eventi ischemici, occlusivi, maggiori, questi si sono presentati nel 15 % dei pazienti che avevano ripreso l’antiaggregante e nel 14% di quelli che non lo assumevano.
Guardando all’analisi dei sottogruppi di pazienti, formati in base a caratteristiche quali la sede dell’emorragia cerebrale, l’età alla randomizzazione, la storia di fibrillazione atriale e il tipo di farmaco antitrombotico usato prima dell’emorragia cerebrale, tutti i rapporti di rischio risultanti sono a favore della ripresa del trattamento antiaggregante.
Meglio riprendere l’antiaggregante
Gli autori concludono indicando come vi sia solo un modesto aumento del rischio di recidiva emorragia intracerebrale con la ripresa della terapia antipiastrinica dopo emorragia intracerebrale. Stimano quindi che il rischio di recidiva emorragica sia piccolo, rispetto ai benefici della terapia antipiastrinica in prevenzione secondaria.
La scelta di riprendere il trattamento antiaggregante dopo un evento particolarmente severo come un’emorragia cerebrale non è facile, sia per il medico che per il paziente. I risultati di questo studio dovrebbero incoraggiare una scelta più consapevole e non solo coraggiosa.
Franco Folino
