Ipertensione polmonare: alla soglia di 30mmHg in ventricolo destro aumenta la mortalità

La diagnosi di ipertensione polmonare si basa ad oggi sui valori di pressione in arteria polmonare misurati al cateterismo cardiaco destro. Più precisamente il valore soglia è stabilito a valori medi superiori a 25mmHg.

I pazienti con ipertensione polmonare hanno solitamente una prognosi sfavorevole, ma non sono mai stati stabiliti precisi criteri ecocardiografici per valutare la prognosi di questi soggetti in modo non-invasivo.

Analizzando decine di migliaia di ecocardiogrammi, un gruppo di ricercatori australiani ha identificato un valore di pressione sistolica ventricolare destra stimata di 30mmHg, come soglia critica per l’aumento del rischio di mortalità. Questo studio, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, ha così dimostrato come pazienti con ipertensione polmonare considerati a rischio intermedio presentino in realtà una prognosi peggiore di quanto si credesse fino ad ora.

La diagnosi dell’ipertensione polmonare

L’ipertensione polmonare è una malattia grave caratterizzata da un aumento della resistenza vascolare polmonare che porta a insufficienza ventricolare destra e morte prematura.

La diagnosi precoce è la chiave per un trattamento efficace di questa malattia, grazie anche ai farmaci oggi disponibili. Tuttavia, l’ipertensione polmonare può presentarsi inizialmente con sintomi sfumati e scarsamente specifici ed essere così a lungo trascurata.

La prognosi

Sebbene l’ipertensione arteriosa polmonare idiopatica sia percepita come una malattia progressiva, di solito con un esito sfavorevole, la storia naturale della malattia è eterogenea, con alcuni pazienti che muoiono entro pochi mesi dalla diagnosi e altri che vivono per decenni. Per gli altri tipi di ipertensione arteriosa polmonare la prognosi è meno ben delineata.

Negli ultimi dieci anni, i progressi nelle terapie mediche hanno cambiato il corso della malattia.

Ipertensione polmonare e stratificazione prognostica all’eco: lo studio

Se il cateterismo cardiaco è essenziale per confermare la diagnosi, l’ecocardiogramma viene utilizzato per lo screening dei pazienti, ma il suo valore prognostico non è ben definito.

Per questo, un gruppo di ricercatori australiani ha cercato di determinare l’impatto prognostico dell’aumento della pressione in ventricolo destro, un indice sia pur indiretto delle pressioni a livello dell’arteria polmonare, valutata con un ecocardiogramma.

A questo scopo è stato utilizzato un vasto database di pazienti sottoposti a ecocardiogramma: il National Ecocardiography Database of Australia. I pazienti valutati sono stati oltre 157.000 ed avevano un’età media di 66 anni. L’indice di riferimento è stato il valore di pressione sistolica ventricolare destra stimata (eRVSP) e il follow-up mediano è stato di 4,2 anni.

In base ai valori di eRVSP i pazienti sono stati divisi in tre gruppi: incremento lieve (da 40 a 49 mmHg), incremento moderato (da 50 a 59 mmHg) o grave (maggiore di 60 mmHg). L’11,4% dei pazienti è stato classificato nel primo gruppo, il 4,4% nel secondo e il 2,9% nel terzo.

Un ventricolo destro dilatato è stato riscontrato nel 7,8% dei pazienti e una ridotta funzionalità del ventricolo destro nel 3,8% dei casi.

L’aumento della mortalità

Come atteso, la mortalità è cresciuta rapidamente all’aumentare della eRVSP. La sopravvivenza media dei pazienti con un follow-up completo fino a 5 anni variava da 14 a 47 mesi, a seconda della gravità della malattia.

Dopo aggiustamento per età, sesso e presenza di una malattia del cuore sinistro, i soggetti con livelli di eRVSP entro il terzo (28 mmHg) e quarto (32 mmHg) quintile avevano una mortalità significativamente più alta rispetto a quelli del quintile più basso.

In base a questi dati gli autori hanno identificato una soglia, posizionata a 30mmHg, che delineava un chiaro e consistente di aumento della mortalità.

Una soglia da non superare

Questo vasto studio mette in evidenza una forte discrepanza tra la prognosi stimata in base alle conoscenze fino ad oggi acquisite e quella basata sulla valutazione della pressione sistolica ventricolare destra stimata. I risultati hanno evidenziato che la prognosi dei pazienti con una ipertensione polmonare considerata come borderline è ben peggiore del previsto, segnata da un significativo aumento della mortalità.

Questi dati, che andranno confermati da studi prospettici, sottolineano l’importanza di non sottovalutare i pazienti con valori di pressione ventricolare destra anche lievemente aumentati. In questi soggetti non solo è necessaria una stretta sorveglianza, ma anche una più precisa e pronta definizione diagnostica e un intervento terapeutico appropriato.

 

Franco Folino

 

Geoff Strange, et al. Threshold of Pulmonary Hypertension Associated With Increased Mortality. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2660-72.

 

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