Secondo la più grande serie di casi di chirurgia nerve transfer (trasferimento nervoso), questa tecnica applicata a persone con tetraplegia ha consentito a 13 giovani adulti con paralisi completa, di riprendere movimento e funzione nei gomiti e nelle mani. L’articolo che presenta questi risultati è stato pubblicato sulla prestigiosa rivista The Lancet.
Durante l’intervento chirurgico, i chirurghi australiani hanno collegato i nervi funzionanti al di sopra della lesione spinale ai nervi paralizzati al di sotto. Due anni dopo l’intervento chirurgico e dopo un’intensa terapia fisica, i partecipanti sono stati in grado di muovere il braccio davanti a loro e aprire la mano per raccogliere e manipolare oggetti. Il ripristino dell’estensione del gomito ha migliorato la loro capacità di spingere la sedia a rotelle e di trasferirsi sul letto o in un’auto.
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I risultati suggeriscono che i trasferimenti nervosi possono ottenere miglioramenti funzionali simili ai trasferimenti dei tendini tradizionali, con il vantaggio di incisioni più piccole e tempi di immobilizzazione più brevi dopo l’intervento chirurgico.
Il trasferimento nervoso
Il trasferimento nervoso è una tecnica chirurgica che viene impiegata nei pazienti con lesioni nervose e conseguente perdita totale della funzionalità muscolare.
Con questo metodo si prendono nervi con ruoli meno importanti e si trasferiscono di sede per ripristinare la funzione in un nervo più importante che è stato gravemente danneggiato.
Ovviamente si utilizzano nervi funzionanti che decorrono nelle vicinanze del muscolo bersaglio o all’area sensoriale che si vuole ripristinare, inserendoli nel nervo che non funziona più.
Una volta operato questo collegamento, la funzione motoria viene riabilitata.
L’utilizzazione di nervi che erano dedicata ad altri compiti può inizialmente indurre situazioni complicate. Ad esempio, se si utilizza un nervo respiratorio per ripristinare la flessione del gomito, inizialmente il paziente dovrà fare un respiro profondo per muovere il braccio. Si tratta però di una situazione transitoria e con il tempo il sistema nervoso resetta il nervo per le nuove funzioni. Così il paziente sarà in grado di muovere il braccio pensando a questa specifica azione.
Trasferimenti nervosi e trasferimenti tendinei: lo studio
In 10 partecipanti, i trasferimenti nervosi sono stati combinati in modo univoco con i trasferimenti del tendine, consentendo di eseguire diversi stili di ricostruzione in ciascuna mano e consentendo ai partecipanti di beneficiare delle forze innate dei trasferimenti sia dei tendini che dei nervi.
I trasferimenti nervosi hanno ripristinato un movimento più naturale e un controllo motorio più sottile in una mano, mentre i trasferimenti del tendine hanno restituito maggiore potenza e capacità di sollevamento pesante nell’altra mano.
Gli autori affermano che i trasferimenti nervosi sono un importante progresso nel ripristino della funzionalità delle mani e delle braccia, e offrono un’altra opzione chirurgica sicura e affidabile per le persone che vivono con tetraplegia.
Ciononostante, quattro trasferimenti nervosi sono falliti in tre partecipanti e gli autori concludono che saranno necessarie ulteriori ricerche per determinare quali persone sono i migliori candidati da selezionare per un intervento chirurgico di trasferimento nervoso per ridurre al minimo l’incidenza dei fallimenti operatori.
Il miglioramento della funzione della mano
“Per le persone con tetraplegia, il miglioramento della funzione della mano è l’obiettivo più importante. Riteniamo che la chirurgia per il trasferimento nervoso offra una nuova eccitante opzione, offrendo agli individui con paralisi la possibilità di riacquistare le funzioni del braccio e della mano per svolgere le attività quotidiane e dando loro una maggiore indipendenza e la possibilità di partecipare più facilmente alla vita familiare e lavorativa”, afferma Dr Natasha van Zyl di Austin Health a Melbourne, in Australia, che ha guidato la ricerca.
“Inoltre, abbiamo dimostrato che i trasferimenti nervosi possono essere combinati con successo con le tradizionali tecniche di trasferimento del tendine per massimizzarne i benefici. Quando la presa e il pizzicamento sono stati ripristinati utilizzando i trasferimenti nervosi in una mano e i trasferimenti del tendine nell’altra, i partecipanti hanno riferito costantemente che amavano entrambe le mani per diversi motivi e non avrebbero scelto di avere due mani ricostruite allo stesso modo.”
Muscoli predisposti ad altre funzioni
Tradizionalmente, la funzione dell’arto superiore è stata ricostruita utilizzando un intervento chirurgico di trasferimento del tendine, durante il quale i muscoli che funzionano ancora, ma sono predisposti ad altre funzioni, vengono risistemati chirurgicamente per eseguire il lavoro dei muscoli che sono paralizzati.
Al contrario, i trasferimenti nervosi consentono la rianimazione diretta del muscolo paralizzato stesso. Inoltre, i trasferimenti nervosi possono rianimare più di un muscolo alla volta, avere un periodo più breve di immobilizzazione dopo l’intervento chirurgico ed evitare i problemi tecnici associati all’intervento di trasferimento del tendine, tra cui il tensionamento del tendine durante l’intervento chirurgico e l’insuccesso meccanico (stiramento o rottura) dopo l’intervento chirurgico.
Interventi chirurgici combinati
Precedenti relazioni di casi singoli e piccoli studi retrospettivi hanno dimostrato che la chirurgia per il trasferimento dei nervi è fattibile e sicura nelle persone con tetraplegia. Questo però è il primo studio prospettico a utilizzare misure di esito funzionale standardizzate e combinazioni di più interventi chirurgici di trasferimento di nervi e tendini.
In totale lo studio ha reclutato 16 giovani adulti (età media 27 anni) con lesioni del midollo spinale traumatiche, precoci (meno di 18 mesi dopo l’infortunio) al collo (C5-C7), che sono state indirizzate ad Austin Health a Melbourne per il ripristino della funzione nell’arto superiore. La maggior parte erano il risultato di incidenti automobilistici o lesioni sportive.
I partecipanti sono stati sottoposti a trasferimenti di nervi singoli o multipli in uno o entrambi gli arti superiori per ripristinare l’estensione del gomito, afferrare, pizzicare e aprire la mano. Ciò comportava l’assunzione di nervi funzionanti a muscoli sacrificabili innervati sopra la lesione spinale e attaccandoli ai nervi dei muscoli paralizzati innervati al di sotto della lesione, per ripristinare il controllo volontario e rianimare il muscolo paralizzato.
Il nervo donatore
Ad esempio, i chirurghi hanno selezionato il nervo che fornisce un muscolo minore della spalla come un nervo donatore e lo hanno collegato al nervo che va al tricipite, il muscolo che fa estende il gomito.
Per ripristinare le capacità di afferrare e pizzicare, un nervo destinato a un muscolo estensore del polso è stato trasferito al nervo interosseo anteriore.
In totale, sono stati completati 59 trasferimenti nervosi in 16 partecipanti (13 uomini e tre donne, 27 arti). In 10 partecipanti (12 arti), i trasferimenti nervosi sono stati combinati con trasferimenti di tendini per migliorare la funzionalità della mano.
I partecipanti hanno completato le valutazioni sul loro livello di indipendenza relativo alle attività della vita quotidiana (ad es. Auto-cura, toilette, funzione dell’arto superiore, forza muscolare, presa e forza di presa e apertura della mano) prima dell’intervento, un anno dopo l’intervento chirurgico, e ancora due anni dopo. Due partecipanti sono stati persi al follow-up e c’è stato un decesso (non correlato all’intervento chirurgico).
I risultati nel lungo termine
A 24 mesi, sono stati notati miglioramenti significativi nella capacità delle mani di raccogliere e rilasciare diversi oggetti entro un determinato periodo di tempo e indipendenza. Prima dell’intervento chirurgico, nessuno dei partecipanti era in grado di eseguire test di forza o di presa, ma 2 anni dopo pizzicare e afferrare consentivano di svolgere la maggior parte delle attività della vita quotidiana.
Tre partecipanti hanno avuto quattro trasferimenti nervosi falliti: due hanno avuto una diminuzione permanente della sensazione e due hanno avuto una temporanea diminuzione della forza del polso che si è risolta entro 1 anno dall’intervento chirurgico. Nel complesso, la chirurgia è stata ben tollerata. Sono stati registrati cinque eventi avversi gravi (compresa una caduta da una sedia a rotelle con frattura del femore), ma nessuno era correlato all’intervento.
Nonostante questi risultati, la chirurgia per il trasferimento nervoso presenta ancora alcune limitazioni. Per i migliori risultati, i trasferimenti nervosi dovrebbero idealmente essere eseguiti entro 6-12 mesi dalla lesione. Inoltre, possono passare dei mesi dal trasferimento nervoso per la ricrescita del nervo nel muscolo paralizzato, e per vedere nuovi movimenti, e anni fino al raggiungimento della piena forza.
Tuttavia, gli autori sottolineano che uno dei vantaggi dei trasferimenti nervosi è che la maggior parte dei movimenti non ripristinati con successo dai trasferimenti nervosi possono ancora essere ripristinati utilizzando i trasferimenti tendinei.
