Le nuove linee Guida 2019 dell’ESC. Parte 1: la cardiopatia coronarica cronica

Sono cinque le nuove linee guida pubblicate dalla European Society of Cardiology in occasione del suo congresso annuale, tenutosi nelle scorse settimane a Parigi.

Questi gli argomenti oggetto delle raccomandazioni: Acute Pulmonary Embolism; Chronic Coronary Syndromes; Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases; Dyslipidaemias; Supraventricular Tachycardia.

Vi presentiamo su Newence alcune delle novità introdotte su questi nuovi documenti, iniziando da quello dedicato alla cardiopatia coronarica stabile.

Arrivano le raccomandazioni sull’inquinamento

L’impatto dannoso dell’inquinamento e del rumore sui pazienti con sindromi coronariche croniche viene messo in evidenza per la prima volta nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia.

Il professor Juhani Knuuti, presidente della Task Force delle linee guida e direttore del Centro PET di Turku, in Finlandia, ha dichiarato: “L’inquinamento atmosferico e il rumore ambientale aumentano il rischio di infarto e ictus, quindi sono necessarie politiche e normative per minimizzare entrambi. I pazienti con sindromi coronariche croniche devono evitare le aree con forte congestione del traffico e possono considerare di indossare una maschera facciale per respiratore. I depuratori d’aria con filtri antiparticolato ad alta efficienza possono essere utilizzati per ridurre l’inquinamento negli ambienti interni.”

Lo stile di vita

Lo stile di vita ha una maggiore enfasi rispetto al documento precedente, poiché comportamenti malsani contribuiscono allo sviluppo di una sindrome coronarica cronica, mentre i cambiamenti possono prevenirne il peggioramento.

I pazienti devono smettere di fumare, evitare il fumo passivo, seguire una dieta ricca di verdure, frutta e cereali integrali e limitare i grassi saturi e l’alcool. Si consiglia un peso corporeo ottimale, oltre a 30-60 minuti di attività fisica moderata quasi tutti i giorni. L’attività sessuale è considerata a basso rischio per i pazienti senza sintomi. Viene promossa una vaccinazione antinfluenzale annuale, in particolare per i pazienti anziani.

Disturbi dell’umore

I pazienti con cardiopatia coronarica hanno un rischio doppio di sviluppare disturbi dell’umore e ansia, rispetto a quelli senza. Lo stress, la depressione e l’ansia sono collegati a esiti peggiori e rendono difficile migliorare lo stile di vita e aderire ai farmaci. Le linee guida incoraggiano il ricorso a consulenze per prevenire e affrontare depressione, ansia o stress.

Anche la terapia comportamentale cognitiva può aiutare i pazienti a raggiungere uno stile di vita sano, ad esempio aiutandoli a stabilire obiettivi realistici, con l’autocontrollo, sfruttando il supporto di amici e familiari e pianificando come implementare i cambiamenti e affrontare situazioni difficili.

La diagnosi

La diagnosi di sindrome coronarica cronica si è evoluta in modo significativo dall’ultimo documento. Vengono descritti i sei scenari clinici più frequentemente riscontrati:

1. Pazienti con sospetta cardiopatia coronarica e dolore toracico stabile (angina) o mancanza di respiro.
2. Pazienti senza sintomi o con sintomi stabili a meno di un anno da una sindrome coronarica acuta o con recente rivascolarizzazione.
3. Pazienti con e senza sintomi più di un anno dopo la diagnosi iniziale o la rivascolarizzazione.
4. Pazienti con nuova insorgenza di insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sinistra e sospetta cardiopatia coronarica.
5. Pazienti con dolore toracico (angina) e sospetta malattia vasospastica o microvascolare.
6. Pazienti asintomatici in cui viene rilevata una cardiopatia coronarica allo screening.

Il prof. Wijns ha dichiarato: “Ognuno di questi scenari richiede approcci diagnostici e terapeutici diversi. Ma in generale, il trattamento di una sindrome coronarica cronica richiede abitudini sane di lunga durata, aderenza ai farmaci e interventi in pazienti selezionati.”

Vediamo alcune tra le altre nuove principali raccomandazioni introdotte nelle linee guida ESC 2019 sulla cardiopatia coronarica cronica.

Terapia antitrombotica in pazienti con fibrillazione atriale

Due nuove raccomandazioni, in Classe I, in quest’ambito:

1. Quando la terapia anticoagulante orale viene iniziata in un paziente con fibrillazione atriale, idoneo ad un trattamento con i nuovi anticoagulanti orali, si raccomanda questo farmaco in preferenza a un antagonista della vitamina K.
2. Si raccomanda una terapia con anticoagulanti orali a lungo termine (un NOAC o VKA) nei pazienti con fibrillazione atriale e punteggio CHA2DS2-VASc ≥2 nei maschi e ≥3 nelle femmine.

Diagnosi e valutazione del rischio

Quattro nuove raccomandazioni in classe I:

1. Si consiglia l’imaging funzionale non invasivo per ischemia miocardica o TAC coronarica come test iniziale per la diagnosi di cardiopatia coronarica in pazienti sintomatici in cui la malattia non può essere esclusa dalla sola valutazione clinica.
2. Si raccomanda che la selezione del test diagnostico non invasivo iniziale sia basata sulla probabilità clinica di malattia e di altre caratteristiche dei pazienti che influenzano le prestazioni dei test, le competenze locali e la disponibilità dei test.
3. Si consiglia l’imaging funzionale per l’ischemia miocardica se la TAC coronarica ha mostrato una cardiopatia coronarica di significato funzionale incerto o non è diagnostica.
4. L’angiografia invasiva è raccomandata come test alternativo per diagnosticare la cardiopatia coronarica in pazienti con un’alta probabilità clinica e sintomi gravi, refrattari alla terapia medica, o angina tipica a basso livello di esercizio e valutazione clinica che indica un alto rischio di eventi. La valutazione funzionale invasiva deve essere disponibile e utilizzata per valutare le stenosi prima della rivascolarizzazione, a meno che il grado sia molto elevato (stenosi con diametro> 90%).

Statine e altri farmaci

Alcune terapie sono state oggetto di nuove raccomandazioni in classe I:

1. Si raccomanda l’uso concomitante di un inibitore della pompa protonica nei pazienti in monoterapia con aspirina, doppia antiaggregazione o anticoagulanti orali in monoterapia che sono ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale.
2. Farmaci ipolipemizzanti: se gli obiettivi non vengono raggiunti con la dose massima tollerata di statina, si raccomanda l’associazione con ezetimibe.
3. Farmaci ipolipemizzanti: per i pazienti a rischio molto elevato che non raggiungono i loro obiettivi con una dose massima tollerata di statina ed ezetimibe, si consiglia l’associazione con un inibitore PCSK9.
4. Gli inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio 2 empagliflozin, canagliflozin o dapagliflozin sono raccomandati nei pazienti con diabete mellito e malattie cardiovascolari.
5. Un antagonista recettoriale del glucagon-like peptide-1 è raccomandato (liraglutide o semaglutide) nei pazienti con diabete mellito e malattie cardiovascolari.