Diabete e obesità: la chirurgia bariatrica fa ridurre gli eventi cardiovascolari

L’obesità e il diabete mellito sono due condizioni in costante aumento in tutto il mondo e sono associate a un notevole aumento della morbilità e della mortalità. Entrambe sono spesso presenti nello stesso soggetto e generalmente sono piuttosto difficili da controllare con la dietoterapia e i farmaci.

In pazienti selezionati possono essere impiegate tecniche di chirurgia bariatrica che modificando il normale percorso del cibo all’interno del sistema gastrointestinale si sono dimostrate efficaci nel trattamento dell’obesità, riducendo inoltre la morbilità e migliorando la qualità della vita dei pazienti gravemente obesi.

Un recente studio, pubblicato sulla rivista JAMA, sembra rinforzare il ruolo della chirurgia bariatrica, evidenziando come questa sia in grado di ridurre anche gli eventi cardiovascolari maggiori in pazienti con diabete di tipo 2 e obesità.

La chirurgia bariatrica

La chirurgia bariatrica è iniziata negli anni ’50 con i primi bypass intestinali. Si è poi evoluta, con la messa a punto di nuove tecniche quali la gastroplastica a fascia verticale e il bypass gastrico.

Con lo sviluppo di tecniche di chirurgia meno invasive, laparoscopiche, la chirurgia bariatrica si è ulteriormente sviluppata portando ad una crescente domanda di queste procedure.

Secondo un sondaggio della International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), la chirurgia bariatrica ha avuto una crescita di oltre 10 volte in tutto il mondo negli ultimi 20 anni, con un aumento dalle 40.000 procedure nel 1997 a oltre 460.000 nel 2013. A causa dell’alta incidenza dell’obesità, la chirurgia bariatrica è diventata la procedura chirurgica più comunemente eseguita in gli Stati Uniti.

Con l’evolversi delle tecniche la chirurgia bariatrica è diventata via via più sicura. Dati recenti indicano una mortalità a 30 giorni dello 0,012%.

Le tecniche di chirurgia bariatrica sono molto varie e continuano ad evolversi con il tempo. In generale, possono bloccare l’assorbimento del cibo, riducendo le dimensioni dello stomaco, ma possono essere semplicemente di tipo restrittivo, inducendo un maggior senso di sazietà dopo un pasto. Infine, esistono tecniche miste, quanto queste procedure coesistono.

Nel corso dell’evoluzione della chirurgia bariatrica si è assistito alla scomparsa del bypass intestinale e del bendaggio gastrico verticale. Anche il bendaggio gastrico laparoscopico regolabile viene sempre meno frequentemente eseguito. Al contrario, dal 2014 la gastrectomia laparoscopica a manica è diventata la principale procedura bariatrica negli Stati Uniti. Secondo le statistiche dell’IFSO, la procedura più comunemente eseguita in tutto il mondo nel 2011 è stata il bypass gastrico Roux-en-Y.

Lo studio

Si tratta di un semplice studio osservazionale, con tutti i limiti connessi, ma i suoi risultati sono comunque molto interessanti. I ricercatori sono partiti dal presupposto che esistono dati ormai ben definiti sui miglioramenti indotti dalla chirurgia bariatrica sui fattori di rischio cardiometabolici, ma l’efficacia nel prevenire gli eventi cardiovascolari non è stata ancora ben chiarita.

Per questo hanno voluto analizzare i dati di oltre 280.000 pazienti con diabete tipo 2, selezionando tra questi 2.287 soggetti (età mediana 52 anni; BMI 45,1) che erano stati sottoposti a chirurgia bariatrica.

A loro è stato affiancato un gruppo di controllo formato da pazienti con diabete tipo 2 e obesità (età mediana 55 anni; BMI 42,6) non chirurgici.

L’outcome principale dello studio era l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori: mortalità per tutte le cause, eventi coronarici, eventi cerebrovascolari, insufficienza cardiaca, nefropatia e fibrillazione atriale.

Gli effetti della chirurgia bariatrica

Alla fine del periodo di follow-up previsto dallo studio, l’endpoint primario composito si era verificato in

385 pazienti nel gruppo chirurgico e 3.243 pazienti nel gruppo non chirurgico, con un’incidenza rispettivamente del 30,8% e del 47,7% (HR 0,61).

L’analisi delle interazioni con le variabili confondenti non ha rivelato eterogeneità indotte da età, indice di massa corporea, livello di HbA1c, tasso di filtrazione glomerulare stimato o uso di insulina, sulfaniluree o farmaci ipolipemizzanti.

In particolare, la mortalità per tutte le cause si è verificata con un’incidenza cumulativa del 10% nei pazienti chirurgici e nel 17,8% dei pazienti inclusi nel gruppo di controllo (HR 0,59).

Meglio la chirurgia

Pur con i limiti connessi al disegno osservazionale dello studio, i risultati ottenuti sembrano delineare un netto vantaggio a favore della chirurgia bariatrica rispetto alle cure convenzionali, nel prevenire i principali eventi cardiovascolari in pazienti obesi con diabete di tipo 2.

Va sottolineato che questo studio ha inoltre evidenziato come i pazienti sottoposti a chirurgia hanno successivamente richiesto meno farmaci per il trattamento del diabete e delle malattie cardiovascolari, quali insulina, antidiabetici orali, inibitori del sistema renina-angiotensina e altri farmaci antiipertensivi e ipolipemizzanti.

Gli autori concludono auspicando che i loro risultati siano ora confermati in studi clinici randomizzati.

 

Franco Folino

 

Ali Aminian, et al. Association of Metabolic Surgery With Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity. JAMA. 2019;322(13):1271-1282.

 

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