Qual è momento giusto per sostituire una valvola aortica stenotica se il paziente è asintomatico?

È una delle situazioni cliniche più controverse in cardiologia. È una situazione tanto frequente quanto difficile da risolvere. È la scelta del momento in cui indicare la sostituzione valvolare nei pazienti con stenosi aortica serrata asintomatica.

Molti sono gli studi pubblicati in questo campo, ma nonostante la mole di dati raccolti non esiste ancora un consenso unanime sul momento preciso in cui è necessario dare indicazione alla sostituzione valvolare.

Arriva ora una nuova sperimentazione che ha cercato di dirimere il dubbio. Pubblicata nei giorni scorsi sul New England Journal of Medicine, ha confrontato due atteggiamenti paralleli: andare subito alla sostituzione valvolare o mantenere una strategia conservativa. Stando ai loro risultati la strategia che porta ad un intervento precoce offre importanti vantaggi sul piano clinico.

La stenosi aortica serrata asintomatica. Le linee guida ESC

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia sulle valvulopatie, datate 2017, iniziano dicendo che gli studi disponibili non forniscono dati convincenti a supporto della raccomandazione di sostituzione valvolare precoce, anche nei pazienti con stenosi aortica asintomatica molto grave.

Stabiliscono invece che la decisione di operare pazienti asintomatici richiede un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio, con un’indicazione per pazienti asintomatici con funzione sistolica del ventricolo sinistro depressa, non dovuta ad altre cause, e in pazienti che sviluppano sintomi durante il test da sforzo.

Queste le due raccomandazioni in classe I così come riportate nel documento:

  1. SAVR is indicated in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and systolic LV dysfunction (LVEF <50%) not due to another cause.
  2. SAVR is indicated in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and an abnormal exercise test showing symptoms on exercise clearly related to aortic stenosis.

Due strategie differenti

Questa nuova sperimentazione, portata a termine da un gruppo di ricercatori nordcoreani, ha incluso 145 soggetti con stenosi aortica severa e li ha avviati ad un intervento chirurgico precoce o ad un trattamento conservativo. La stenosi serrata è stata definita da un’area valvolare ≤0,75cm2 e con un jet aortico ≥4,5m/sec o un gradiente transaortico medio ≥50mmHg.

L’endpoint dello studio era un composito di morte durante l’intervento o entro 30 giorni, o una morte per cause cardiovascolari durante il periodo di follow-up, che ha avuto una durata mediana di 6,2 anni.

Tutti i pazienti erano asintomatici e avevano un’età media di 63 e 65 anni, rispettivamente nel gruppo trattamento conservativo e chirurgia precoce.

Mortalità ridotta con l’intervento precoce

La stenosi aortica era dovuta ad una valvola bicuspide nel 61% dei casi e a una malattia degenerativa nel 33% dei casi. Nel 3% dei casi l’eziologia era reumatica. Nel corso del trattamento chirurgico i pazienti hanno ricevuto in proporzioni uguali una valvola meccanica o una valvola biologica.

Lo studio non ha fatto registrare alcun caso di mortalità operatoria, mentre l’endpoint si è verificato in un paziente del gruppo “chirurgia precoce” e nel 15% dei pazienti inclusi nel gruppo “trattamento conservativo”. Anche la morte per qualsiasi causa è stata più frequente in quest’ultimo gruppo (21% versus 7%).

È interessante osservare come nel corso del follow-up il 74% dei pazienti assegnati al gruppo di trattamento conservativo è stato poi sottoposto ad una sostituzione valvolare chirurgica. Un solo caso è stato sottoposto a impianto di valvola protesica transcatetere.

Questo studio, pur svolto in una popolazione di soggetti asiatici, sembra deporre a favore di un trattamento chirurgico precoce di sostituzione valvolare, anche nei pazienti asintomatici.

Non si tratta di uno studio risolutivo, ma certamente può fornire indicazioni utili, per cercare di identificare con maggior precisione quali sono i pazienti che maggiormente potranno beneficiare di un trattamento più aggressivo.

 

Franco Folino

 

 

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