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Sacubitril/valsartan nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione conservata

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Le quattro camere del cuore. Courtesy American Heart Association

In una nuova analisi dello studio PARAGON-HF, è stato messo in luce come una pressione arteriosa sistolica di 120-129 mmHg identificava i pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata a minor rischio. Al tempo stesso è stato evidenziato come gli effetti dei farmaci valutati sugli outcome della malattia non erano dipendenti dall’effetto ipotensivo esercitato sui valori di pressione arteriosa. La ricerca è stata pubblicata nei giorni scorsi sul Journal of the American College of Cardiology.

Lo studio PARAGON-HF

Il PARAGON-HF è uno studio internazionale, randomizzato, in doppio cieco, che ha confrontando l’efficacia e la sicurezza dell’associazione sacubitril/valsartan rispetto ad una terapia con solo valsartan nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata.

Lo studio ha incluso pazienti con insufficienza cardiaca in classe NYHA II-IV, una frazione di eiezione ventricolare sinistra maggiore o uguale al 45% e livelli elevati di NT-proBNP. Inoltre, i pazienti presentavano un aumento delle dimensioni dell’atrio sinistro o un’ipertrofia ventricolare sinistra e dovevano essere stati sottoposti a terapia diuretica.

Solo qualche mese fa sono stati pubblicati i primi risultati di questa sperimentazione, che hanno evidenziato come rispetto a valsartan, l’associazione sacubitril/valsartan sembri ridurre il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca, nelle donne più che negli uomini.

L’associazione sacubitril/valsartan nello scompenso cardiaco

Sacubitril-valsartan è un farmaco di associazione, approvato nel 2015, indicato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca.

È composto da due farmaci distinti. Il sacubitril è un inibitore della neprilisina, enzima che degrada i peptidi vasoattivi, inclusi i peptidi natriuretici, la bradichinina e l’adrenomedullina. Grazie a questa azione il farmaco fa quindi aumentare i livelli di queste molecole, causando vasodilatazione e una riduzione dei fluidi extracellulari, attraverso l’escrezione di sodio.

Valsartan agisce anch’esso come vasodilatatore, bloccando il recettore dell’angiotensina II tipo 1. Questo recettore si trova sulle cellule muscolari lisce vascolari e sulle cellule della zona glomerulosa della ghiandola surrenale, responsabili della secrezione di aldosterone. Il blocco recettoriale di AT1 induce anch’esso una riduzione del volume dei fluidi extracellulari.

Sacubitril/valsartan: ridurre la pressione per evitare lo scompenso cardiaco

Questa nuova analisi dello studio PARAGON-HF è partita dal presupposto che l’ipertensione arteriosa è di comune riscontro nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata. Questa, a sua volta, potrebbe indurre modificazioni strutturali cardiache, in grado di far peggiorare la prognosi dei malati.

Gli autori ricordano che le linee guida raccomandano di ridurre la pressione arteriosa sistolica dei pazienti al di sotto dei 130 mmHg, ma al tempo stesso rilevano la carenza di dati clini a supporto di questo consiglio.

L’obbiettivo dello studio è stato quello di valutare se l’abbassamento della pressione arteriosa, ottenuta con sacubitril/valsartan portasse a un beneficio sul piano clinico, se questo fossero correlato all’entità dell’effetto ipotensivo e se vi fossero differenti effetti negli uomini e nelle donne.

Per far questo i ricercatori hanno incluso nell’analisi i dati di oltre 4.500 pazienti con un’età media di 73 anni e una pressione arteriosa basale media di 131 mmHg; il 52% di loro erano donne.

I livelli di pressione raggiunti grazie alla terapia sono stati schematizzati in quattro quartili: <120, 120-129, 130-139, ≥140 mmHg.

L’endpoint primario di questo studio era un composito di ricovero per scompenso cardiaco e morte per cause cardiovascolari. Queste due componenti sono state valutate anche individualmente, insieme a infarto miocardico e ictus.

Nel corso dello studio è stata anche valutata la qualità di vita dei pazienti attraverso il questionario di Kansas City (KCCQ-OSS).

La pressione arteriosa perfetta: 120-129 mmHg

I risultati dello studio hanno evidenziato come i pazienti con il minor rischio di eventi clinici erano quelli con valori medi di pressione sistolica inclusi nel quartile 120-129 mmHg.

L’effetto ipotensivo del farmaco ha fatto registrare una riduzione dei valori sistolici di circa 5 mmHg in più rispetto al trattamento con solo valsartan. Questo effetto è stato maggiore nelle donne rispetto agli uomini (6 mmHg versus 4 mmHg).

È interessante osservare come la riduzione della pressione sistolica si correlava con i valori di NT-proBNP, ma non con i risultati ottenuti al KCCQ-OSS.

Un altro aspetto saliente emerso dall’analisi è che l’associazione tra l’assunzione di sacubitril/valsartan e l’endpoint primario non era dipendente dai valori di pressione sistolica alla visita basale e, soprattutto, non era dipendente da quanto era stata l’entità della riduzione di pressione ottenuta con il trattamento. L’associazione non era influenzata neppure dal genere.

Sacubitril/valsartan: gli effetti clinici

Solo alcuni mesi fa vi avevamo presentato i primi risultati dello studio PARADIGM-HF che aveva evidenziato migliori risultati clinici, in termini di mortalità e ricoveri ospedalieri, con l’utilizzo di sacubitril/valsartan, in pazienti con insufficienza cardiaca sistolica, rispetto a un trattamento con ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina.

Questo nuovo studio sembra evidenziare una sostanziale efficacia dell’associazione sacubitril/valsartan anche nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata. Inoltre, indica un preciso intervallo di pressione arteriosa sistolica da raggiungere per ottenere i migliori effetti clinici: 120-129 mmHg.

Considerando che gli effetti clinici ottenuti sono stati indipendenti dall’entità della riduzione pressoria ottenuta con il farmaco, gli autori concludono che i potenziali benefici di sacubitril/valsartan possono essere mediati da altri meccanismi.

 

 

Franco Folino

 

 

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Franco Folino è un medico chirurgo, specialista in cardiologia, e un giornalista. Ha iniziato a lavorare come cronista alla fine degli anni settanta, scrivendo articoli per diverse riviste italiane di sport motoristici, e in seguito anche in media televisivi privati, estendendo il suo interesse in altri campi dell’informazione. Ha pubblicato differenti articoli scientifici ed editoriali su prestigiose riviste internazionali. Ha contribuito alla nascita di Newence, diventandone il direttore responsabile dal marzo del 2017.

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