Diabete e cardiopatia coronarica: un trattamento combinato, personalizzato e con farmaci innovativi

Secondo un nuovo Scientific Statement dell’American Heart Association, il diabete di tipo 2 influenza le opzioni di trattamento per i pazienti che hanno sia la malattia coronarica (CAD) sia il diabete. Lo Statement, pubblicato recentemente sulla rivista Circulation, fornisce una panoramica degli ultimi progressi nel trattamento di persone che hanno entrambe le malattie e illustra in dettaglio la complessità dell’assistenza medica per la combinazione di queste due condizioni.

Trattamenti più aggressivi

“Recenti studi scientifici hanno dimostrato che le persone con diabete di tipo 2 potrebbero aver bisogno di trattamenti medici e chirurgici più aggressivi o diversi rispetto alle persone con CAD che non hanno il diabete”, ha detto Suzanne V. Arnold, presidente del gruppo di scrittura per la dichiarazione scientifica, professore associato di medicina all’università del Missouri Kansas City.

Quando una persona ha il diabete di tipo 2, il suo corpo non è in grado di utilizzare in modo efficiente l’insulina che produce per mantenere il glucosio a un livello normale. Queste persone presentano spesso anche sovrappeso o obesità, ipertensione e ipercolesterolemia. Tutti fattori che fanno aumentare il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Per molti anni, ridurre il glucosio a livelli normali è stato considerato l’obiettivo più importante della terapia per il diabete di tipo 2.

“Ciò che abbiamo appreso nell’ultimo decennio è che il modo in cui controlli i livelli di glucosio ha un’enorme influenza sul rischio cardiovascolare. Abbassare gli zuccheri nel sangue a un certo livello non è sufficiente. Ora ci sono più opzioni per controllare il glucosio nelle persone con diabete di tipo 2 e ogni paziente dovrebbe essere valutato per il rischio personale di malattie cardiovascolari, ictus e malattie renali. Queste informazioni sanitarie combinate e l’età del paziente dovrebbero essere utilizzate per determinare le terapie appropriate per ridurre il glucosio”, ha affermato Arnold.

Trattamenti per il diabete di tipo 2

La metformina è il farmaco più frequentemente raccomandato per il trattamento iniziale per ridurre il glucosio nelle persone con diagnosi di diabete di tipo 2. La metformina a volte porta a una leggera perdita di peso, è neutra in termini di effetti cardiovascolari, è economica e ha una lunga storia di utilizzo e sicurezza. Tuttavia, il documento osserva che le ultime ricerche indicano che diverse nuove classi di farmaci possono sia ridurre il glucosio, sia ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.

Gli inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio (inibitori SGLT2), che sono farmaci somministrati per via orale, sono stati i primi a mostrare chiari benefici sugli esiti cardiovascolari. In un recente studio su persone con diabete di tipo 2 e una diagnosi di malattie cardiache, i ricercatori hanno scoperto che i pazienti che assumevano inibitori SGLT2 avevano significativamente meno probabilità di morire di malattie cardiovascolari. Inoltre, avevano un rischio ridotto di insufficienza cardiaca, minore progressione della malattia renale cronica e anche perdita di peso.

Gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (agonisti del recettore del GLP-1) sono una classe di farmaci iniettabili che abbassano la glicemia e possono anche causare una riduzione del peso. Recenti studi condotti per provare la loro efficacia nel ridurre le malattie cardiovascolari hanno evidenziato risultati controversi. Tuttavia, alcuni agonisti del recettore del GLP-1 hanno dimostrato di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori, come infarti e ictus.

Il rischio di ipoglicemia e trombosi

Per gli anziani, un controllo glicemico non troppo energico potrebbe essere utile, perché può ridurre il rischio di ipoglicemia. “L’ipoglicemia è incredibilmente dura per il cuore e dovrebbe essere evitata in particolare nei pazienti più anziani. Dobbiamo assicurarci di valutare tutte le opzioni in considerazione dell’intero paziente, tenendo presente che ciò che potrebbe essere appropriato per un paziente di 60-70 anni probabilmente non lo è per uno di 85″, ha affermato Arnold. Con alcuni farmaci, come metformina, inibitori SGLT2 e agonisti del recettore del GLP-1, il rischio di ipoglicemia può essere ridotto.

Prevenire la formazione di coaguli di sangue è un altro obiettivo importante del trattamento della CAD. “L’aspirina, che è un fluidificante del sangue, può essere appropriata per molte persone con CAD, ma potrebbe non funzionare altrettanto efficacemente nelle persone con diabete di tipo 2 e CAD. Pertanto, dovrebbero essere presi in considerazione farmaci antipiastrinici più recenti e più potenti. Poiché tutti i farmaci antipiastrinici aumentano il rischio di sanguinamento, è importante bilanciare il rischio per ciascun paziente di un aumento del sanguinamento, rispetto al beneficio di ridurre la tendenza del sangue a coagulare”, ha affermato Arnold.

Il diabete di tipo 2 può anche influenzare il tipo di procedura interventistica che è meglio usare per ricanalizzare una coronaria. Gli studi hanno trovato una maggiore riduzione del rischio a 5 anni di morte, infarto o angina/dolore toracico ricorrente quando i pazienti con diabete tipo 2 e CAD erano sottoposti a un bypass coronarico invece di un’angioplastica con stenting. Al contrario, il vantaggio del bypass rispetto allo stent non è così drammatico nelle persone senza diabete tipo 2.

Ipercolesterolemia e ipertensione

Inoltre, livelli di colesterolo LDL elevati, di HDL bassi e trigliceridi alti, che sono i principali fattori di rischio per CAD, sono comuni tra le persone con diabete tipo 2. In molti pazienti, anche se i livelli di LDL non sono eccezionalmente alti, le persone con diabete hanno spesso frazione di LDL che ha maggiori probabilità di aumentare il rischio di aterosclerosi.

La stragrande maggioranza dei pazienti con diabete tipo 2 è ipertesa. Il controllo della pressione arteriosa è di fondamentale importanza nella gestione della CAD nei pazienti con diabete tipo 2.

“Potrebbero essere necessari passaggi più aggressivi per migliorare i livelli di colesterolo nelle persone con diabete tipo 2. Le statine, la pietra angolare della terapia per abbassare il colesterolo, possono aumentare leggermente i livelli di zucchero nel sangue, tuttavia, la riduzione complessiva del rischio cardiovascolare che forniscono è molto più vantaggiosa. I cambiamenti di zucchero nel sangue non sono un motivo per evitare di prescrivere statine per le persone con diabete di tipo 2″, ha detto Arnold.

Alcuni pazienti con CAD e diabete tipo 2 possono anche trarre beneficio dall’abbassamento del colesterolo con ulteriori classi di farmaci, come gli inibitori dell’assorbimento del colesterolo o nuovi farmaci iniettabili, che si sono dimostrati utili nelle persone con diabete.

“Mentre il trattamento con farmaci è molto importante nel trattamento di persone che hanno sia diabete tipo 2 che CAD, nessuna pillola può sostituire uno stile di vita sano. Indipendentemente da quali nuovi farmaci ci siano, una dieta salutare per il cuore, il raggiungimento e il mantenimento di un peso sano, un’attività fisica regolare e il trattamento dei disturbi del sonno, rimangono i cardini principali del trattamento per diabete tipo 2 e malattie cardiovascolari”, ha affermato Arnold.

 

 

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