Le nuove linee guida 2020 ACC/AHA per la gestione del paziente con cardiopatia valvolare

Nei giorni scorsi sono state pubblicate sulla rivista Circulation le nuove linee guida 2020 di American College of Cardiology e American Heart Association per la gestione del paziente con cardiopatia valvolare. Il nuovo documento va a sostituire le linea guida pubblicate nel 2014 e l’aggiornamento del 2017.

Come sempre il report è molto completo e minuzioso, trattando tutti gli aspetti clinici delle principali valvulopatie, dalla diagnosi al trattamento. Il tutto basato su un’ampia recensione sulla letteratura pubblicata fino al 1° marzo 2020.

I 10 take-home messages

Si può dire che le line guida inizino dalle conclusioni. Questo perché la prima cosa che viene presentata sono dieci take-home messages, quei messaggi che solitamente concludono una presentazione. Ecco cosa dicono.

Il primo messaggio raccomanda una stadiazione della malattia valvolare, in base a sintomi, anatomia valvolare, gravità della disfunzione valvolare, risposta del ventricolo e della circolazione polmonare. Nel corso del documento vengono infatti presentate puntuali tabelle che aiutano ad indentificare, per ciascuna valvulopatia, lo stadio clinico del paziente.

Si passa poi a suggerire una correlazione tra anamnesi ed esame obiettivo con i risultati di test non invasivi, quali ECG ed ecocardiogramma transtoracico. Ulteriori test non invasivi o invasivi andrebbero prescritti in caso di discordanza nei risultati della valutazione iniziale. Lo scopo è quello di determinare una strategia di trattamento ottimale.

Il terzo punto raccomanda l’utilizzo del punteggio CHA2DS2-VASc per selezionare i pazienti con cardiopatia valvolare e fibrillazione atriale da avviare ad un trattamento con anticoagulanti orali. Per i pazienti con stenosi mitralica reumatica, una protesi meccanica e fibrillazione atriale è raccomandato un trattamento anticoagulante con un antagonista della vitamina K.

Il documento consiglia poi che i pazienti con cardiopatia valvolare grave siano valutati da un team multidisciplinare per dare indicazione all’intervento di sostituzione valvolare.

Il quinto punto affronta uno dei casi più frequenti con cui i cardiologi devono confrontarsi quotidianamente: l’indicazione alla sostituzione valvolare nei pazienti con stenosi aortica grave. In questo caso viene stabilito che la decisione deve basarsi sui sintomi o sulla ridotta funzione sistolica ventricolare. L’intervento precoce è considerato possibile, valutando però i risultati del test da sforzo, i biomarcatori, la rapidità della progressione o la presenza di una stenosi molto grave. I dettagli li presentiamo più avanti nell’articolo.

Intervento chirurgico o TAVI?

La seconda parte dei take-home messages è centrata sul trattamento delle valvulopatie. Nel sesto punto si sottolinea che le indicazioni all’impianto transcatetere della valvola aortica si stanno espandendo. Anche in questo caso è raccomandata una valutazione condivisa, al fine di scegliere il tipo di intervento, considerando rischi e i benefici associati al tipo di valvola e al tipo di approccio.

È poi precisato che l’obbiettivo dell’intervento di sostituzione di una valvola insufficiente è quello di alleviare i sintomi del paziente, ma anche quello di prevenire le conseguenze a lungo termine del sovraccarico di volume ventricolare sinistro. Le soglie di intervento ora sono inferiori rispetto al passato a causa di opzioni di trattamento più durevoli e minori rischi procedurali.

L’ottavo punto stabilisce che la valvuloplastica mitralica, in caso di insufficienza valvolare, è utile nei pazienti fortemente sintomatici, ad alto o altissimo rischio chirurgico. Questo approccio chirurgico è possibile anche nei pazienti con rigurgito mitralico secondario che rimangono gravemente sintomatici nonostante la terapia medica.

L’attenzione si sposta poi sull’insufficienza tricuspidale. Qui viene stabilita un’utilità dell’intervento chirurgico, al fine di ridurre i sintomi nei pazienti con grave rigurgito valvolare, comunemente associato alla presenza di elettrocateteri nelle cavità destre e alla fibrillazione atriale. Viene però precisato che l’utilità dell’intervento viene persa se non si esegue prima della comparsa di una grave disfunzione ventricolare destra o di danni ad organi quali fegato e reni.

Infine, precisando che la disfunzione di una valvola bioprotesica può verificarsi per una degenerazione o per una trombosi dei suoi lembi, viene considerato ragionevole un trattamento transcatetere in pazienti selezionati.

L’indicazione all’intervento nei pazienti con stenosi aortica

Per entrare più nel dettaglio delle raccomandazioni che riguardano i pazienti con stenosi aortica severa, vediamo cosa viene consigliato dalle linee guida per quanto riguarda l’indicazione all’intervento.

In classe 1, l’intervento è indicato in:

  • Adulti con stenosi aortica grave ad alto gradiente (Stage D1) e sintomi di dispnea da sforzo, scompenso cardiaco, angina, sincope o presincope in base all’anamnesi o al test da sforzo.
  • Pazienti asintomatici con stenosi aortica grave e una LVEF <50% (stadio C2).
  • Pazienti asintomatici con stenosi aortica grave (Stadio C1) che subiranno un intervento chirurgico per altre cardiopatie.
  • Pazienti sintomatici con stenosi aortica grave e basso flusso, basso gradiente, LVEF ridotta (Stage
  • D2).
  • Pazienti sintomatici con stenosi aortica grave, basso flusso, basso gradiente, LVEF normale (Stage
  • D3), se è probabile che i sintomi siano dovuti alla valvulopatia.

In classe 2a, l’intervento è indicato in:

  • Pazienti apparentemente asintomatici con stenosi aortica grave (Stadio C1) e basso rischio chirurgico, quando il test da sforzo dimostra una ridotta tolleranza all’esercizio (normalizzato per età e sesso) o una caduta della pressione sanguigna sistolica ≥10 mm Hg nel passaggio da esercizio basale al picco.
  • Pazienti asintomatici con stenosi aortica molto grave (definita come una velocità aortica di ≥5 m/s) e basso rischio chirurgico.
  • Pazienti apparentemente asintomatici con stenosi aortica grave (stadio C1) e basso rischio chirurgico, quando il BNP è oltre tre volte il valore normale.
  • Pazienti asintomatici con stenosi aortica grave, alto gradiente (Stadio C1) e basso rischio chirurgico, quando il test seriali evidenziano un incremento annuo della velocità aortica superiore o uguale a 0,3 m/s.

Le linee guida affrontano alti temi molto attuali legati alle valvulopatie. Tra questi segnaliamo l’endocardite e le valvulopatie in gravidanza.

 

Franco Folino

 

 

0 commenti

Lascia un Commento

Vuoi partecipare alla discussione?
Sentitevi liberi di contribuire!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

undici + diciannove =