Le madri che partoriscono prima del termine sembrano essere maggiormente soggette nel loro futuro a sviluppare un ictus, sia emorragico che ischemico. La ricerca, presentata recentemente sulla rivista Circulation, ha evidenziato che questo incremento di rischio per l’ictus era indipendente da altri fattori confondenti ed è rimasto sostanzialmente elevato nel corso della vita per almeno 40 anni.
L’ictus nella donna
L’ictus è la seconda causa principale in termini di anni di vita persi per disabilità in tutto il mondo e si prevede che la prevalenza dell’ictus nelle donne aumenterà rapidamente, a causa dell’aumento dell’età media della popolazione femminile globale.
A questo si aggiunge il fatto che solitamente gli ictus che si verificano nelle donne tendono a essere più gravi e hanno più frequentemente un esito fatale. L’influenza di alcuni fattori di rischio per l’ictus, tra cui il diabete mellito e la fibrillazione atriale, è più forte nelle donne.
L’ictus ischemico o emorragico possono essere complicazioni devastanti durante la gravidanza e il puerperio. Si stima che questo evento si verifichi in circa 30 su 100.000 gravidanze, ma nelle donne ad alto rischio, ad esempio come quelle con preeclampsia, l’incidenza di entrambi i sottotipi di ictus, combinati, è fino a 6 volte superiore rispetto alle donne in gravidanza senza questo disturbo. Un rischio che si mantiene anche per decenni dopo la gravidanza.
Fino ad oggi però non era mai stato evidenziato con chiarezza quale fosse il rischio di ictus nella donna che partorisce prima del termine. Considerando che un parto pretermine si verifica in circa il 10% delle gravidanze, si può intuire quanto rilevante possa essere un eventuale legame tra questo evento ed il rischio di sviluppare un ictus.
Oltre due milioni di donne svedesi
In questo nuovo studio i ricercatori hanno valutato oltre due milioni di donne svedesi inserite nel Swedish Medical Birth Register, un registro sanitario nazionale che raccoglie le informazioni prenatali e alla nascita, di quasi tutti i parti, dal 1973.
Le donne sono state poi divise in 6 gruppi in base al numero di settimane di gravidanza completate: estremamente pretermine (22-27 settimane), molto pretermine (28-33 settimane), tardivo pretermine (34-36 settimane), precoce termine (37-38 settimane), a termine (39-41 settimane) e post-termine (≥42 settimane). Le donne incluse nel gruppo a termine sono state utilizzate come controlli.
L’endpoint primario è stato l’ictus di qualsiasi tipo, mentre l’endpoint secondario era rappresentato dalla valutazione separata degli ictus ischemici ed emorragici. La loro diagnosi è stata desunta dallo Swedish Hospital Register. Le analisi sono state corrette per i più comuni fattori confondenti genetici o ambientali.
Il rischio di ictus nelle donne con parto pretermine
I risultati dello studio hanno evidenziato come le donne con parto prematuro avevano più frequentemente: meno di 20 anni di età, un basso livello di istruzione, abitudine al fumo, un indice di massa corporea prenatale elevato, una preeclampsia e il diabete.
Nel corso del follow-up, un ictus si è verificato nell’1,7% delle donne valutate. L’età mediana al primo parto era di 27 anni, mentre l’età media alla diagnosi di ictus era di 55 anni.
Considerando l’intera durata del follow-up, che è arrivato fino a 43 anni dopo il primo parto, gli indici di rischio per l’ictus nei gruppi di donne con parto pretermine, estremamente pretermine o precoce sono stati rispettivamente 1,42, 1,77 e 1,16. Se la gravidanza si prolungava di una settimana in più, questo corrispondeva ad una riduzione del rischio in media del 5%.
Considerando i primi 10 anni dopo il parto, l’indice di rischio per l’ictus è arrivato a 2,81 per il parto pretermine, a 2,07 per il parto estremamente pretermine, a 2,07 per il molto pretermine e a 1,38 per quello tardivo pretermine.
Guardando all’evoluzione nel tempo del rischio di ictus, si osserva chiaramente che nei primi due periodi di follow-up (meno di 10 anni, tra 10 e 20 anni) il gruppo di donne a rischio più elevato sono quelle il cui parto si colloca tra la ventiduesima e la ventisettesima settimana di gravidanza. A queste seguono le donne con un parto “molto pretermine” (settimana 28-33). In questi gruppi il rischio di avere un ictus varia da circa il doppio fino a sfiorare il triplo, rispetto alle donne che partoriscono a termine.
Nei periodi di follow-up successivi, che vanno da oltre 20 anni fino ai 43 anni, il rischio si riduce e diviene simile in tutti gruppi di donne considerati nello studio, ma si mantiene comunque sostanziale, aggirandosi su valori massimi di 1,5-1,6.
Il rischio più elevato di ictus per le donne con parto pretermine riguardava sia quello emorragico che quello ischemico, ma era più fortemente associato a quest’ultimo (fino a 43 anni: 1,31 versus 1,54).
Un rischio che persiste per molti anni
Questa nuova ricerca fa emergere un rischio non indifferente di ictus nelle donne con parto pretermine, un rischio che permane elevato per moltissimi anni. Considerando che una conclusione anticipata del periodo di gravidanza non è cosa così infrequente, si può comprendere quanto forte sia l’impatto di questi dati sulla gestione clinica della popolazione femminile in età fertile.
Colpisce innanzitutto quanto sia elevato il rischio nei primi venti anni dal parto, quando è quasi tre volte maggiore rispetto alle donne che hanno avuto un parto a termine. Colpisce però anche il perdurare nel tempo di questo rischio elevato, anche se progressivamente in calo. Il parto pretermine sembra un evento che segna il rischio di eventi cerebrali probabilmente per tutta la vita.
Gli autori cercano di spiegare i risultati del loro studio con differenti ipotesi. Innanzitutto fanno notare che la preeclampsia e altri disturbi ipertensivi della gravidanza sono cause comuni di parto pretermine e si associano a un successivo sviluppo di un’ipertensione arteriosa stabile nel tempo. L’ipertensione a sua volta è un noto fattore di rischio per l’ictus.
L’altro aspetto considerato è quello delle alterazioni che coinvolgono i processi infiammatori. In particolare, viene sottolineato come in caso di parto pretermine vengano secrete sostanze proinfiammatorie, come l’interleuchina-1 e l’interleuchina-6. Fattori che giocano un ruolo chiave nello sviluppo di alterazioni a livello delle pareti dei vasi, favorendo lo sviluppo e la progressione dell’aterosclerosi., un altro fattore di rischio per l’ictus.
Il parto pretermine nella valutazione del rischio cardiovascolare
Qualsiasi sia il meccanismo responsabile dell’incremento del rischio per l’ictus in caso di parto pretermine, certo è che questa evenienza dovrà essere considerata come un importante segnale d’allarme in termini di prevenzione cardiovascolare. Tanto che gli autori suggeriscono di includere abitualmente la storia riproduttiva, e in particolare l’evenienza di un parto pretermine, per la valutazione del rischio cardiovascolare nelle donne.
Alla luce di quanto evidenziato dallo studio sorge inevitabilmente una domanda: il parto pretermine può rappresentare un fattore di rischio anche per l’infarto miocardico? Considerato lo stretto legame tra ictus e infarto miocardico, in termini di fattori predisponenti e meccanismi fisiopatologici non può essere escluso. È peraltro evidente che per dimostrare questo legame saranno necessarie nuove ricerche, che esplorino più estesamente gli effetti delle alterazioni indotte dal parto pretermine a livello del sistema circolatorio.
Franco Folino
