La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha presentato nel corso del suo congresso annuale, tenutosi in forma digitale a fine agosto, quattro nuove linee guida su: insufficienza cardiaca, prevenzione cardiovascolare, valvulopatie e stimolazione cardiaca. Le presentiamo in altrettanti articoli pubblicati sulla nostra rivista.
Le nuove linee guida ESC sull’insufficienza cardiaca
Le linee guida della per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco acuto e cronico sono state presentate nel corso del congresso ESC 2021 e contestualmente pubblicate sullo European Heart Journal. Questa è stata la prima volta in cui tra gli autori della pubblicazione figurano i nomi di pazienti, come membri a pieno titolo della task force.
Circa il 2% degli adulti in tutto il mondo soffre di insufficienza cardiaca. La prevalenza aumenta con l’età, dall’1% nei soggetti con meno di 55 anni a oltre il 10% nelle persone di età pari o superiore a 70 anni. Nei paesi sviluppati, le cause più comuni sono la malattia coronarica e l’ipertensione. I pazienti con insufficienza cardiaca hanno una prognosi infausta e una qualità della vita notevolmente ridotta. I sintomi principali sono mancanza di respiro, gonfiore alle caviglie e stanchezza. Dopo la diagnosi, i pazienti vengono ricoverati in ospedale in media una volta all’anno e più della metà muore entro cinque anni.
Le nuove linee guida ESC sull’insufficienza cardiaca: dalla diagnosi alla terapia
Per quanto riguarda la diagnosi, quando vi è il sospetto di insufficienza cardiaca cronica, le linee guida raccomandano di misurare il livello degli ormoni prodotti dal cuore, i peptidi natriuretici. Se i livelli sono normali, il paziente può essere rassicurato che l’insufficienza cardiaca è molto improbabile. Se alto, questo dovrebbe richiedere l’esecuzione di un ecocardiogramma per rilevare l’eventuale problema cardiaco sottostante.
Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sono normalmente trattati con diuretici per ridurre la dispnea e il gonfiore alle caviglie. Per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, ci sono molti trattamenti farmacologici che migliorano la sopravvivenza, vale a dire gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), gli inibitori della neprilisina associati agli inibitori del recettore dell’angiotensina (ARNI), i beta-bloccanti e gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA).
Inoltre, le linee guida raccomandano una nuova classe di farmaci, gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT2), chiamati anche gliflozine, poiché sia dapagliflozin che empagliflozin riducono il rischio di morte cardiovascolare e/o ricoveri per insufficienza cardiaca quando aggiunti al trattamento standard. Alcuni pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta possono beneficiare di dispositivi come defibrillatori e pacemaker per la terapia di resincronizzazione cardiaca.
Le linee guida affermano che finora nessun trattamento ha dimostrato di ridurre la mortalità e la morbilità nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.
La riabilitazione nell’insufficienza cardiaca
L’esercizio è consigliato a tutti i cardiopatici cronici capaci di migliorare la qualità della vita e ridurre il ricovero per scompenso cardiaco. In quelli con malattia più grave, fragilità o comorbilità, dovrebbe essere preso in considerazione un programma di riabilitazione cardiaca supervisionato, basato sull’esercizio.
“La stragrande maggioranza dei trattamenti farmacologici che migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri hanno anche effetti benefici sulla qualità della vita e sui sintomi. Ci sono alcuni interventi che non incidono sulla sopravvivenza ma migliorano la qualità della vita e i sintomi – per esempio la riabilitazione fisica – che dovrebbero essere offerti anche ai pazienti con insufficienza cardiaca cronica”, ha affermato la presidente della task force delle linee guida, la professoressa Theresa McDonagh del King’s College Hospital di Londra, nel Regno Unito.
Le linee guida raccomandano che tutti i pazienti abbiano accesso a un programma multiprofessionale di gestione della malattia da scompenso cardiaco per garantire che la loro insufficienza cardiaca sia correttamente diagnosticata e gestita. Questi programmi sono stati associati a cure migliori e risultati migliori. Inoltre, i pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere incoraggiati a partecipare attivamente alla gestione della loro condizione. La cura di sé include l’adozione di abitudini sane come l’attività fisica, l’evitare l’assunzione eccessiva di sale, il mantenimento di un peso corporeo sano, l’evitare il consumo eccessivo di alcol e il non fumare. È anche importante evitare di bere grandi quantità di liquidi, riconoscere i problemi del sonno, monitorare i cambiamenti dei sintomi e sapere quando contattare un professionista della salute.
Le vaccinazioni nei pazienti con insufficienza cardiaca
I pazienti con insufficienza cardiaca sono a maggior rischio di infezioni, che possono peggiorare i sintomi ed essere un fattore scatenante per l’insufficienza cardiaca acuta. Le linee guida affermano che la vaccinazione contro l’influenza, lo pneumococco e il COVID-19 dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con insufficienza cardiaca.
Le linee guida forniscono consigli generali su come prevenire l’insufficienza cardiaca. Ciò include attività fisica regolare, non fumare, dieta sana, consumo di alcol ridotto, vaccinazione antinfluenzale e trattamento dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia. Vengono fornite anche raccomandazioni su come gestire i pazienti con insufficienza cardiaca che hanno condizioni coesistenti come la fibrillazione atriale e la cardiopatia valvolare.
“È fondamentale trattare le cause alla base dello scompenso cardiaco e delle sue comorbilità. Un trattamento adeguato dell’ipertensione, del diabete e della malattia coronarica può prevenire lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Fibrillazione atriale, cardiopatia valvolare, diabete, malattia renale cronica, carenza di ferro e altre comorbilità spesso coesistono con l’insufficienza cardiaca e l’adozione di trattamenti specifici può avere un impatto importante sul decorso clinico dei nostri pazienti”, ha affermato il presidente della task force delle linee guida, il professor Marco Metra dell’Università di Brescia, in Italia.
Le nuove linee guida ESC sull’insufficienza cardiaca: nuovi concetti
Come schematizzato nel documento, le nuove linee guida contengono alcuni nuovi concetti che si applicano alla gestione del paziente con scompenso cardiaco. Tra questi vi sono un nuovo algoritmo di trattamento semplificato per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, l’aggiunta di un algoritmo di trattamento per questa forma secondo i fenotipi, una nuova classificazione modificata per lo scompenso cardiaco acuto.
Inoltre, sono presentate nuove raccomandazioni sugli specifici trattamenti per la maggior parte delle comorbidità non cardiovascolari, inclusi diabete, iperkaliemia, carenza di ferro e cancro. Trova spazio nel documento anche il ruolo dei test genetici e gli indicatori chiave di qualità.
Le nuove linee guida ESC sull’insufficienza cardiaca: nuove raccomandazioni
Tra le raccomandazioni inserite per la prima volta nelle linee guida 2021 spicca, in classe I, l’indicazione al trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta con dapagliflozin o empagliflozin, per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte.
Le linee guida indicano, in classe IIa che il by-pass coronarico dovrebbe essere considerato come la strategia di rivascolarizzazione di prima scelta, in pazienti idonei alla chirurgia, soprattutto se hanno il diabete e per quelli con malattia multivasale.
Per i pazienti con insufficienza cardiaca e cardiopatia valvolare è raccomandato, in classe I, l’intervento di sostituzione valvolare, chirurgico o transcatetere, in pazienti con scompenso cardiaco e stenosi aortica severa ad alto gradiente per ridurre la mortalità e migliorare i sintomi. La scelta del tipo di procedura deve essere effettuata dall’Heart Team, in base alle preferenze e alle caratteristiche del singolo paziente, tra cui età, rischio chirurgico, clinico, aspetti anatomici e procedurali, soppesando i rischi e i vantaggi di ogni approccio.
Tra le nuove raccomandazioni, in classe I, si trova anche quella che riguarda la gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca e carenza di ferro, che sottolinea l’importanza di uno screening periodico per anemia e carenza di ferro con emocromo completo, concentrazione della ferritina sierica e saturazione della transferrina.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca e cancro le linee guida raccomandano che i pazienti oncologici ad aumentato rischio di cardiotossicità, definito da una storia o da fattori di rischio per malattie cardiovascolari, precedente cardiotossicità o esposizione ad agenti cardiotossici, siano sottoposti a d una valutazione cardiovascolare prima della terapia antitumorale programmata, preferibilmente eseguita da un cardiologo con esperienza in Cardio-Oncologia.
