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Le nuove linee guida ESC 2021: cardiopatie valvolari

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Human Chest Cavity illustration: Right lung, left lung, heart copyright American Heart Association

Le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea per la Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS) per la gestione della cardiopatia valvolare sono state pubblicate in occasione del congresso digitale 2021 dell’ESC e contestualmente pubblicate sullo European Heart Journal.

Troppo spesso la cardiopatia valvolare non viene rilevata

Si stima che il 13% delle persone di età pari o superiore a 75 anni nei paesi ad alto reddito abbia una cardiopatia valvolare (VHD). La prevalenza aumenta notevolmente dopo i 65 anni. I pazienti con VHD lieve o moderata e alcuni pazienti con VHD grave possono non presentare sintomi e non essere consapevoli della loro malattia. La VHD grave porta al deterioramento della funzione cardiaca, che può causare mancanza di respiro, dolore toracico, palpitazioni e svenimento.

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Queste linee guida si concentrano sulle valvole aortica, mitrale e tricuspide per i casi di stenosi e insufficienza. Entrambi i problemi possono coesistere in una valvola. Inoltre, la VHD può verificarsi in più di una valvola contemporaneamente.

“Troppo spesso la VHD non viene rilevata e le linee guida sottolineano l’importanza dell’esame clinico come primo passo nella diagnosi”, ha affermato il presidente della task force dell’ESC, il professor Alec Vahanian dell’Università di Parigi, in Francia. “La valutazione non invasiva utilizzando prima l’ecocardiografia e altre tecniche di imaging cardiaco quando necessario, è essenziale per valutare la gravità e la cateterizzazione dovrebbe essere utilizzata solo quando l’imaging non è conclusivo”.

I trattamenti comprendono farmaci e sostituzione/riparazione della valvola con tecniche percutanee o con l’intervento chirurgico. La scelta e la tempistica del trattamento dovrebbero essere effettuate da un Heart Team di cardiologi clinici e interventisti, cardiochirurghi, specialisti di imaging, anestesisti cardiovascolari e infermieri, considerando fattori clinici e anatomici, condizioni coesistenti frequenti negli anziani e preferenze del paziente.

L’impatto stimato del trattamento sull’aspettativa di vita e sulla qualità della vita

Gli interventi, percutanei o chirurgici, sono indicati nei pazienti sintomatici se vi è un beneficio atteso. Il processo decisionale nei pazienti asintomatici deve soppesare il rischio dell’intervento rispetto alla storia naturale prevista della VHD: se è prevista una rapida progressione dei sintomi, l’intervento può essere giustificato se il rischio procedurale è basso. Nei pazienti anziani, le decisioni dovrebbero considerare l’impatto stimato del trattamento sull’aspettativa di vita e sulla qualità della vita.

“Le aspettative e i valori dei pazienti sono una parte importante del processo decisionale”, ha affermato il presidente della task force EACTS, il professor Friedhelm Beyersdorf dell’Università di Friburgo, in Germania. “I pazienti e le loro famiglie dovrebbero essere accuratamente informati e assistiti nelle loro scelte. Il sollievo dei sintomi da solo può giustificare l’intervento se è una priorità per il paziente. Tuttavia, il trattamento è considerato inutile quando non si prevede che prolunghi la vita o allevi i sintomi”.

Per quanto riguarda la chirurgia, la maggiore esperienza e la sicurezza procedurale hanno portato a maggiori indicazioni verso un intervento chirurgico precoce in pazienti asintomatici con stenosi aortica, insufficienza aortica o insufficienza mitralica. Le linee guida sottolineano la necessità di una valutazione più completa e di un intervento chirurgico precoce nel rigurgito tricuspidale per evitare danni cardiaci irreversibili.

Tecniche percutanee: buoni risultati in pazienti ad alto rischio o inoperabili

Per quanto riguarda le tecniche percutanee, i buoni risultati in pazienti ad alto rischio o inoperabili con stenosi aortica e insufficienza mitralica hanno portato ad un aumento delle indicazioni, purché si eviti l’inutilità. Le linee guida affermano che l’incoraggiante esperienza preliminare con interventi sulla valvola tricuspide transcatetere suggerisce un ruolo potenziale per i pazienti inoperabili, ma questo deve essere confermato da un’ulteriore valutazione.

Il professor Vahanian ha dichiarato: “L’uso della chirurgia e delle tecniche transcatetere come opzioni di trattamento complementari ha sostanzialmente aumentato il numero di pazienti con stenosi aortica e rigurgito mitralico sottoposti a interventi nell’ultimo decennio”.

Le linee guida rilevano che sono necessari volumi sufficienti di procedure per fornire cure di alta qualità, ma i numeri precisi per medico o ospedale rimangono controversi a causa delle disuguaglianze tra paesi ad alto e medio reddito. Il professor Beyersdorf ha dichiarato: “Le prestazioni non sono esclusivamente correlate ai volumi procedurali e i centri per le valvole cardiache dovrebbero condurre una valutazione interna della qualità, registrando sistematicamente i dati procedurali e gli esiti dei pazienti”.

Linee guida 2021 – valvulopatie: le novità principali

Vediamo di seguito alcune delle differenti novità che sono state introdotte nelle linee guida 2021.

Per quanto riguarda le indicazioni all’intervento in caso di insufficienza aortica, questo è ora raccomandato, in Classe I, nei pazienti asintomatici con un diametro telesistolico del ventricolo sinistro maggiore di 50 mm (>25 mm/m2 BSA, in pazienti con corporatura ridotta) o con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro minore o uguale al 50%.

Nei pazienti sintomatici con stenosi aortica, l’intervento è raccomandato, in Classe I, nei soggetti con stenosi aortica grave ad alto gradiente (gradiente medio maggiore o uguale a 40 mmHg, velocità di picco maggiore o uguale a 4 m/s e area della valvola minore o uguale a 1 cm2.

Sono state riviste alcune indicazioni riguardo il tipo di intervento in pazienti con stenosi aortica.

La sostituzione valvolare chirurgica è raccomandata nei pazienti più giovani a basso rischio chirurgico (<75 anni e STSPROM/EuroSCORE II <4%) o nei pazienti operabili e non idonei al trattamento transcatetere (Classe I).

Il trattamento transcatetere è raccomandato nei pazienti più anziani (75 o più anni), o in quelli ad alto rischio (STS-PROM/EuroSCORE II >8%) o non idonei alla chirurgia (Classe I).

L’intervento chirurgico o transcatetere sono raccomandati per i pazienti rimanenti in base alle caratteristiche cliniche, anatomiche e procedurali individuali (Classe I).

Infine, per quanto riguarda le indicazioni all’intervento nei pazienti con insufficienza mitralica primitiva grave, la chirurgia è raccomandata (Classe I) nei soggetti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra (LVESD ≥40 mm e/o LVEF ≤60%).

 

 

 

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