Per le persone che soffrono di stenosi aortica grave, ma sono asintomatiche, la chirurgia sostitutiva precoce della valvola aortica può essere utile perché riduce il rischio di morte, infarto, ictus e insufficienza cardiaca. È quanto emerge da una ricerca presentata nel corso del recente congresso 2021 dell’American Heart Association.
La stenosi aortica
Il cuore pompa il sangue al resto del corpo attraverso la valvola aortica. La stenosi di questa valvola si verifica se l’apertura della valvola si restringe e limita il flusso sanguigno. Questo processo, per certi versi comune nell’invecchiamento, può verificarsi per una malattia congenita o per il progressivo accumulo di calcio sulle strutture che compongono la valvola.
La stenosi aortica è una delle malattie cardiache valvolari più comuni. Il trattamento di questa valvulopatia si basa essenzialmente su due parametri: la gravità della stenosi e i sintomi del paziente. Per i casi in cui la stenosi valvolare è lieve o moderata, si propende per un’attesa vigile, con un regolare monitoraggio clinico e strumentale del paziente per cogliere rapidamente eventuali aggravamenti della stenosi o peggioramenti nella sintomatologia.
Per le persone con stenosi aortica grave che manifestano sintomi, che possono includere dolore toracico o oppressione, affaticamento, mancanza di respiro o gonfiore ai piedi e alle caviglie, l’intervento chirurgico per sostituire la valvola aortica è l’opzione migliore. Questo consente di migliorare i sintomi, ma soprattutto la sopravvivenza e la qualità della vita.
Determinare se vi sia una indicazione all’intervento chirurgico non è però sempre così semplice, in particolare se il paziente ha una stenosi aortica grave, ma non presenta sintomi e la funzione cardiaca è ancora adeguata.
La gestione del paziente asintomatico
“La gestione di un paziente asintomatico con stenosi aortica grave può rendere una decisione molto più difficile, poiché la sostituzione della valvola non è necessaria per migliorare la qualità della vita della persona e il rischio di morte cardiaca improvvisa è percepito come basso – circa l’1% all’anno, anche se ancora più elevato rispetto alla popolazione generale”, ha affermato Marko Banovic, investigatore principale dello studio e professore associato di cardiologia presso il Centro Clinico Universitario della Serbia e la Facoltà di Medicina dell’Università di Belgrado in Serbia. “Un altro fattore da considerare, tuttavia, è che il sovraccarico di pressione prolungato della camera cardiaca sinistra nella stenosi aortica grave durante un periodo di vigile attesa è associato a compromissione cardiaca strutturale e funzionale. Senza trattamento, queste menomazioni possono progredire e diventare irreversibili nel momento in cui viene eseguito l’intervento chirurgico di sostituzione della valvola e potrebbero esserci complicazioni potenzialmente più gravi tra cui infarto, ictus e morte”.
Lo studio AVATAR
Lo studio AVATAR (Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis), è stato progettato per valutare la sicurezza e l’efficacia dell’esecuzione anticipata di un intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica in adulti asintomatici e con normale funzione del ventricolo sinistro. Lo studio è stato condotto in nove centri in sette paesi europei e ha incluso un totale di 157 adulti, 57% uomini, con un’età media di 67 anni.
È stato confermato che tutti i partecipanti allo studio non avevano sintomi associati alla stenosi aortica grave, con test da sforzo standardizzati e non avevano condizioni di salute significative come malattie polmonari gravi, malattie renali croniche o un rischio chirurgico complessivamente elevato. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a un intervento chirurgico precoce o a ricevere un trattamento conservativo e non chirurgico di vigile attesa, in conformità con le attuali linee guida di trattamento.
Tassi più bassi di morte, infarto, ictus o ospedalizzazione
Settantadue soggetti sono stati indirizzati ad un intervento chirurgico precoce. Dopo un follow-up medio di 32 mesi, hanno evidenziato tassi più bassi di morte combinata, infarto, ictus o ospedalizzazione non pianificata per insufficienza cardiaca rispetto ai 79 pazienti assegnati al gruppo di vigile attesa.
Solo 13 pazienti nel gruppo di chirurgia precoce hanno avuto uno o più problemi cardiaci (morte, infarto, ictus o ricovero non pianificato per insufficienza cardiaca), rispetto a 26 persone nel gruppo di trattamento non chirurgico.
Una persona nel gruppo di chirurgia precoce è morta entro 30 giorni dall’operazione. Banovic ha notato che il tasso di mortalità intraoperatoria dell’1,4% in questo gruppo era allineato con la mortalità prevista per la sostituzione chirurgica elettiva della valvola aortica isolata.
“Riteniamo che i nostri risultati forniscano nuove prove per aiutare i medici quando stanno prendendo in considerazione le opzioni di trattamento per quei pazienti che sono stati sottoposti a test sistematici da sforzo per valutare la stenosi aortica veramente asintomatica, con malattia prevalentemente progressiva e normale funzione ventricolare sinistra”, ha detto Banovic. “I nostri dati forniscono l’ulteriore grado di evidenza necessario per supportare la decisione di un intervento chirurgico precoce e rassicurare un medico quando si prende cura di un paziente con grave stenosi aortica asintomatica e normale funzione ventricolare sinistra. In tali casi di basso rischio chirurgico e assenza di altre importanti condizioni di salute, si può sostenere un intervento chirurgico precoce per selezionati pazienti”.
I limiti dello studio
I risultati di questa nuova ricerca sono certamente molto interessanti, ma va sottolineato come il numero di pazienti studiati sia piuttosto ridotto. Inoltre, dobbiamo considerare che i pazienti avviati alla chirurgia erano pazienti privi di altre malattie significative e avevano un rischio chirurgico basso. Caratteristiche molto distanti dal tipico paziente che viene valutato per una stenosi aortica asintomatica. Solitamente si tratta di soggetti molto anziani, con differenti comorbilità e con un rischio chirurgico non trascurabile, cui i risultati di questo studio non possono quindi essere applicati.
