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Strategie diagnostiche con D-dimero efficienti e sicure per escludere l’embolia polmonare

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Embolia polmonare. Hellerhoff. Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported

Una revisione sistematica e una meta-analisi condotto su oltre 20.000 pazienti con sospetta embolia polmonare ha valutato l’affidabilità del dosaggio del D-dimero nelle diagnosi della malattia, in differenti condizioni cliniche.

Lo studio, pubblicato nei giorni scorsi sulla rivista Annals of Internal Medicine, ha evidenziato che le strategie diagnostiche per escludere la presenza di una embolia polmonare applicando le soglie consuete di di D-dimero, adattate ad età e probabilità clinica pre-test, sono sicure ed efficienti, anche in specifici sottogruppi di pazienti ad alto rischio.

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Questi risultati confermano quindi che la valutazione del paziente con il dosaggio di questo marcatore riduce in modo sensibile la necessità di proseguire l’iter diagnostico con costose indagini radiologiche. Poiché il beneficio di questa strategia diagnostica dipende in primo luogo dalla sua corretta applicazione, gli autori propongono di standardizzare una strategia in ogni singolo ospedale, piuttosto che scegliere una strategia particolare basata sulle caratteristiche dei singoli pazienti.

Embolia polmonare: il punteggio di Wells, il punteggio di Ginevra e l’algoritmo YEARS

Le strategie diagnostiche attualmente raccomandate per sospetta embolia polmonare acuta consistono in una valutazione iniziale standardizzata per stabilire la probabilità clinica pre-test, quindi prima di eseguire ulteriori indagini strumentali, che si sia realmente verificato l’evento. Per far questo, vengono utilizzati schemi diagnostici che in base ai segni e ai sintomi del paziente rilevati nella prima fase diagnostica permettono di ottenere un punteggio crescente che rappresenta la probabilità che si sia verificata un’embolia polmonare. Esistono alcuni punteggi diagnostici più frequentemente utilizzati, come il punteggio di Wells, il punteggio di Ginevra rivisto o l’algoritmo YEARS, combinato con il test del D-dimero. La rilevazione di una probabilità clinica non elevata con questi punteggi, insieme alla presenza di un test del D-dimero nei limiti di norma, esclude in modo sicuro che si sia verificata un’embolia polmonare acuta, senza la necessità di sottoporre il paziente ad ulteriori indagini diagnostiche.

Con la recente introduzione e convalida delle soglie del D-dimero, in relazione all’età o dalla probabilità clinica pre-test, la percentuale di pazienti che richiedono un test di imaging è diminuita significativamente. Sebbene la sicurezza e l’efficienza complessive di queste strategie siano state dimostrate in ampi studi, si teme però che queste strategie possano essere meno sicure ed efficienti in specifici sottogruppi di pazienti, come pazienti con cancro, pazienti con una storia di tromboembolia venosa e in pazienti anziani o ricoverati.

Embolia polmonare: il dosaggio del D-dimero

I ricercatori di questo ampio progetto, nato da un’ampia collaborazione internazionale, hanno studiato i dati di 20.553 pazienti con sospetta embolia polmonare ottenuti nel corso di 16 studi. Lo scopo è stato quello di valutare la sicurezza e l’efficienza dei punteggi di Wells e di Ginevra rivisti, combinati con soglie D-dimero fisse e adattate, nonché l’algoritmo YEARS, per escludere la presenza di un’embolia polmonare acuta tra i sottogruppi di pazienti ad alto rischio.

Hanno scoperto l’efficienza, ma anche i tassi di fallimento previsti, erano generalmente più alti per le strategie con soglie di D-dimero adattate.

In particolare, il notevole aumento dell’efficienza ottenuto con l’impiego di soglie di D-dimero adattate è risultato più alto nei sottogruppi di pazienti, dove è aumentata fino a tre volte. Nel contempo però, questo aspetto positivo è stato accompagnato da tassi di fallimento previsti tra il 2-4%.

Secondo gli autori, ci si può attendere un tasso di fallimento più elevato nei gruppi con un rischio di embolia polmonare più elevato, secondo il teorema di Bayes. Inoltre, la presenza di errori di verifica differenziale (in particolare per la classificazione di eventi fatali e casi di embolia polmonare subsegmentali) ha fatto probabilmente sovrastimare il previsto tassi di fallimento delle strategie con soglie di D-dimero adattate nella loro metanalisi sui dati individuali.

Concludono che tutte le strategie studiate per escludere l’embolia polmonare potrebbero essere considerate sicure nei sottogruppi di pazienti predefiniti, con la massima efficienza ma anche il più alto tasso di fallimento previsto per strategie con soglie di D-dimero adattate. Dal punto di vista dell’efficienza, gli autori supportano l’applicazione e la standardizzazione di strategie con soglie di D-dimero adattate.

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