Quando qualche anno fa entrarono in commercio i nuovi anticoagulanti orali, nonostante i loro evidenti vantaggi clinici, in particolare nella riduzione degli eventi emorragici, la critica che si levò immediatamente fu: non hanno un antidoto, come possiamo gestire in emergenza i sanguinamenti?
La breve emivita di questi farmaci, se confrontata a quella dei dicumarolici, già rende di per se più semplice la gestione delle emorragie. E’ iniziata però al contempo una ricerca per la produzione di antidoti efficaci. In questi giorni arriva ora una conferma dell’efficacia di un antidoto testato in 67 pazienti con un sanguinamento maggiore acuto e in trattamento con inibitori del fattore Xa.
Lo studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha analizzato gli effetti di andexanet alfa (andexanet), una proteina esca, del fattore Xa umano modificato, ricombinante, che si lega agli inibitori del fattore Xa ma è privo di attività catalitica intrinseca.
La sua efficacia era stata già in precedenza dimostrata in soggetti sani che assumevano apixaban o rivaroxaban. Un bolo di infusione di questo farmaco ha drasticamente ridotto sia la frazione libera dell’inibitore del fattore Xa, sia l’attivià dell’anti-Xa.
Lo studio ANNEXA-4 ha iniziato a valutare pazienti in trattamento con apixaban, rivaroxaban, edoxaban, o enoxaparina, e con sanguinamento maggiore acuto, nell’aprile del 2015 ed è ancora in corso. Il protocollo prevede la somministrazione di andexanet con un primo bolo seguito dall’infusione del farmaco per due ore.
Tra i pazienti inclusi nello studio, 32 assumevano rivaroxaban, 31 apixaban e 4 enoxaparina. Le due sedi principali di sanguinamento sono state: gastrointestinale (33 pazienti, 49%) e intracranica (28 pazienti, 42%). Il tempo medio dalla presentazione in emergenza all’ospedale fino all’avvio del trattamento in bolo è stato di 4,8 ore.
Nei pazienti trattati con rivaroxaban la somministrazione del bolo di andexanet ha fatto scendere il valore medio di anti-fattore Xa da 277,0 ng/ml a 16,8 ng/ml, con una riduzione relativa dell’89%. In quelli che assumevano apixaban, si è passati da 149,7 ng/ml a 10.3 ng/ml. Il 79% dei pazienti trattati sono stati giudicati avere un’eccellente o buona emostasi a 12 ore dal termine dell’infusione.
Vediamo ora quali sono stati i risultati dell’analisi sulla sicurezza del farmaco. Non sono state registrate reazioni all’infusione e non sono stati evidenziati anticorpi per i fattori Xa o X. Al contrario sono stati registrati eventi trombotici in dodici pazienti (18%), di cui un infarto miocardico, cinque ictus, sette trombosi venose profonde e un’embolia polmonare. Quattro pazienti hanno avuto l’evento trombotico entro 3 giorni dalla somministrazione di andexanet, gli altri tra i 4 e i 30 giorni dopo.
Il trattamento anticoagulante è stato ripristinato nel 27% dei pazienti in cui non sono stati registrati eventi avversi entro un mese, ma solo in uno dei dodici pazienti con eventi trombotici.
Quest’analisi ad interim sembra quindi indicare una rapida ed efficace azione antagonista di andexanet nei confronti degli inibitori del fattore Xa. D’altra parte il numero di eventi trombotici è stato relativamente elevato e pone non pochi dubbi sulla sicurezza del trattamento. Non resta quindi che attendere dati su popolazioni più vaste e con follow-up più lunghi.
Per chi fosse interessato all’argomento, proponiamo una review di libero accesso, di Marcel Levi, che analizza in modo più ampio la gestione dei sanguinamenti nei pazienti in trattamento con i nuovi anticoagulanti orali.
LIBERO ACCESSO
