La denervazione renale TC nel trattamento dello scompenso cardiaco

La denervazione renale transcatetere può rivelarsi utile per ridurre l’attività simpatica renale, migliorando la funzionalità del ventricolo sinistro e la perfusione coronarica. Sono queste le conclusioni di un recente studio, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology.

I meccanismi che portano a questi importanti risultati sarebbero legati all’inibizione del sistema renina-angiotensina e alla riduzione della fibrosi del ventricolo sinistro. Questi effetti sono stati valutati in un modello animale di infarto miocardico e scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta.

Denervazione renale: la storia continua

Una minoranza di pazienti con ipertensione arteriosa non risponde ai farmaci. Per cercare di dare una risposta alternativa a questi pazienti è stata sviluppata la denervazione renale percutanea, riportata per la prima volta nel 2009, da Murray Esler del Baker Institute di Melbourne.

Questa metodica prevede l’introduzione di un catetere ablatore fino all’interno dell’arteria renale. Grazie agli elettrodi posti attorno al catetere stesso, viene quindi erogata un’energia a radiofrequenza che cauterizza i nervi simpatici nella parete dell’arteria. Con l’abolizione della trasmissione nervosa si ottiene così una riduzione dell’attività simpatica afferente ed efferente al rene e la pressione arteriosa potrebbe potenzialmente ridursi.

Il condizionale è però d’obbligo. Infatti, se i primi studi avevano fornito indicazioni promettenti, con il passare del tempo altre sperimentazioni hanno fallito nel dimostrare benefici significativi per i pazienti, spostando il bilancio complessivo a sfavore di questa metodica.

Va peraltro detto che una migliore selezione dei pazienti ed una evoluzione tecnologica degli strumenti utilizzati per portare a termine la procedura potrebbero portare in futuro a riabilitare questo trattamento, nei pazienti con ipertensione arteriosa refrattaria.

Da qualche tempo però l’interesse per la denervazione renale si è spostato in altri ambiti di ricerca, sia pur in forma preliminare, con studi su modelli animali. Questa tecnica ha così dimostrato di essere in grado di ridurre la dimensione dell’infarto miocardico e di migliorare la funzione ventricolare sinistra nell’insufficienza cardiaca dopo infarto miocardico. Più recentemente, si è visto come la denervazione simpatica renale sia anche in grado di indurre una riduzione delle aritmie ventricolari dopo infarto miocardico.

Denervazione renale e scompenso cardiaco: lo studio

Gli autori di questo nuovo studio hanno valutato l’efficacia terapeutica della denervazione renale in un modello porcino di scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione.

Per ottenere questo modello i maiali sono stati sottoposti ad un’occlusione della coronaria discendente anteriore per 75 minuti, inducendo così un infarto miocardico. Successivamente l’arteria è stata riaperta con conseguente riperfusione. Gli animali sono stati randomizzati a ricevere un trattamento bilaterale transcatetere a radiofrequenza (10) o una procedura sham (11).

La denervazione ha comportato riduzioni significative della norepinefrina renale e dell’angiotensina di tipo I e II ed ha fatto aumentare i livelli di peptide natriuretico di tipo B. Si è inoltre ridotto il volume telesistolico del ventricolo sinistro, inducendo così un miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra. Inoltre, il trattamento con radiofrequenza ha ridotto la fibrosi ventricolare sinistra e migliorato le risposte dell’arteria coronaria ai vasodilatatori.

Una nuova strada da percorrere?

Questi risultati sembrano quindi aprire la strada verso nuove indicazioni per la denervazione renale transcatetere. La procedura si è dimostrata efficace nel limitare la progressione dello scompenso cardiaco, con effetti documentabili a livello funzionale e strutturale.

Resta da chiedersi quali sono i reali vantaggi offerti da questa procedura invasiva, nei confronti di un trattamento farmacologico che miri a ridurre in modo sistemico l’iperattività simpatica legata alla malattia. Per risolvere questo dilemma saranno necessarie ancora molte ricerche e, soprattutto, il passaggio alla sperimentazione umana, quando sarà ritenuta eticamente proponibile.

 

Franco Folino

 

Thomas E. Sharp III, et al. Renal Denervation Prevents Heart Failure Progression Via Inhibition of the Renin-Angiotensin System. J Am Coll Cardiol 2018;72:2609–21.

 

 

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