Nonostante le linee guida nordamericane raccomandino la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) per i pazienti sotto i 65 anni con stenosi aortica grave, molti ospedali stanno ancora optando per un approccio non chirurgico nei pazienti sotto i 60 anni, probabilmente con tassi di sopravvivenza più bassi.
In uno studio presentato al meeting annuale 2024 della Society of Thoracic Surgeons, a San Antonio, in Texas, i ricercatori del dipartimento di cardiochirurgia dello Smidt Heart Institute al Cedars-Sinai di Los Angeles e del dipartimento di scienze e politiche sanitarie della popolazione a Mount Sinai New York, hanno confrontato i risultati ottenuti nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico e di quelli sottoposti a sostituzione non chirurgica o transcatetere della valvola aortica (TAVR), dal 2013 al 2021, in California.
Tassi di sopravvivenza a 5 anni
Da un pool di 37.011 pazienti, lo studio ha identificato 2.360 pazienti di età inferiore ai 60 anni sottoposti a queste procedure, di cui il 22% ha ricevuto TAVR e il 78% SAVR.
Entro il 2021 quasi la metà dei pazienti di età inferiore a 60 anni riceveva TAVR anziché SAVR. Il gruppo di ricerca ha seguito questi pazienti per un tempo mediano di 2,4 anni dopo TAVR e 4,9 anni dopo SAVR, per valutare i loro esiti.
L’attenzione principale era rivolta ai tassi di sopravvivenza a 5 anni. Gli esiti secondari includevano tassi di reintervento, endocardite infettiva, ictus e ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca. La corrispondenza del punteggio di propensione ha garantito un confronto equo di 358 coppie di pazienti, bilanciando fattori quali età, condizioni di salute gravi, volume ospedaliero e urgenza.
Sopravvivenza migliore con l’intervento chirurgico
Mentre i tassi di mortalità a 30 giorni erano simili (0,2% per SAVR contro 0,4% per TAVR), il tasso di sopravvivenza a 5 anni era significativamente migliore dopo l’intervento chirurgico rispetto a TAVR (98% contro 86%, p < 0,001). Per quanto riguarda gli esiti secondari, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i due gruppi.
“Anche se ci aspettavamo che il volume della terapia transcatetere sarebbe aumentato durante il periodo di studio in questa coorte di giovani pazienti, siamo rimasti sorpresi che sembra esserci un equilibrio in termini di selezione delle procedure, con pazienti e medici che optano per procedure contrarie alle linee guida del 2020,” ha detto il coautore dello studio Jad Malas, un chirurgo cardiotoracico residente al Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles.
Nelle loro linee guida di consenso del 2020, l’American College of Cardiology e l’American Hospital Association hanno raccomandato l’intervento chirurgico, rispetto alla TAVR, nei pazienti sotto i 65 anni con stenosi aortica grave, una condizione che irrigidisce e restringe la valvola aortica, rendendo più difficile il flusso sanguigno. Il dottor Malas e i suoi colleghi volevano un’istantanea del mondo reale di come gli ospedali trattano i pazienti in un gruppo ancora più giovane.
La necessità di studi randomizzati su pazienti più giovani
I risultati dello studio indicano la necessità di studi randomizzati su pazienti più giovani (che rappresentano meno del 10% dei pazienti negli studi randomizzati che confrontano questi trattamenti) – nonché di un processo decisionale centrato sul paziente più equilibrato e informato – per supportare una pratica più appropriata in questa popolazione di pazienti più giovani, ha affermato la dott.ssa Joanna Chikwe, autrice senior dello studio e presidente del dipartimento di chirurgia cardiaca presso lo Smidt Heart Institute di Cedars-Sinai. Ha aggiunto che il suo gruppo di ricerca ha ampliato la propria analisi per includere un registro multistato per un migliore confronto tra le due procedure.
“Come cardiochirurghi, abbiamo il dovere nei confronti dei nostri pazienti di assumere un ruolo più importante nel fornire prove della massima qualità per aiutarli a prendere queste importanti decisioni sanitarie”, ha sottolineato. “Mentre la terapia transcatetere sembra più attraente per la maggior parte dei pazienti, ci sono chiaramente benefici a lungo termine con la terapia chirurgica per la gestione della cardiopatia valvolare per tutta la vita in molti pazienti”.
