Sono state pubblicate in questi giorni le nuove linee guida statunitensi (AHA/ACC/HRS) sulla sincope. Il documento, come di consueto, è molto schematico e offre soluzioni chiare per la pratica clinica quotidiana, pur trattando un argomento, come quello della sincope, che è estremamente articolato e presenta sostanziose implicazioni polispecialistiche.
La primissima parte della pubblicazione è dedicata ad un punto molto importante, ovvero le definizioni. Non si tratta di chiarire solo cosa si intenda per sincope, ma anche il significato di termini quali l’ipotensione ortostatica ritardata o la pseudosincope psicogena, che indicano situazioni assai precise.
Dopo un breve preambolo epidemiologico, il documento prosegue descrivendo come andrebbe fatta una corretta valutazione di un paziente con sincope, dove l’anamnesi rappresenta sempre un punto fondamentale per raggiungere subito la diagnosi o per indirizzare un corretto percorso diagnostico. Qui vengono chiaramente espresse le notevoli limitazioni dei punteggi di rischio, presentati in differenti studi clinici.
Il monitoraggio elettrocardiografico riveste un ruolo certamente importante, ma viene limitato ai pazienti in cui si sospetti una genesi aritmica della sincope. Gli strumenti utilizzabili, considerato lo sviluppo tecnologico degli ultimi anni in questo campo, sono ormai molti e sono proposti nell’ordine: il classico Holter, il monitoraggio transtelefonico, il loop recorder esterno, il patch recorder e la telemetria cardiaca ambulatoriale.
Nei pazienti con sospetta sincope vasovagale è ancora raccomandato il Tilt Test, pur con una classe di evidenza IIa, in particolare in soggetti con episodi ricorrenti. Negli ultimi anni l’utilizzo di questo test si è andato riducendo sensibilmente, per la sua moderata sensibilità e specificità, per il numero non indifferente di falsi positivi e per la possibilità, offerta dalle nuove tecnologie, di fare un monitoraggio elettrocardiografico prolungato.
Sempre con una classe di raccomandazione IIa, si trova lo studio elettrofisiologico intracavitario, che è raccomandato esclusivamente in pazienti con sincopi di sospetta origine aritmica che presentino segni di cardiopatia: disturbi di conduzione, cardiopatia coronarica, malattie valvolari. Va peraltro considerato che il potere diagnostico stimato dello studio elettrofisiologico, in pazienti con sincope e cardiopatia strutturale, è approssimativamente del 50%.
Dopo una breve trattazione delle malattie neurologiche e del sistema neurovegetativo che possono causare sincope, il documento affronta il capitolo delle aritmie: ipocinetiche ed ipercinetiche. E’ interessante che si proponga il test all’adenosina, per valutare i pazienti anziani con sincope, in un paese, come gli Stati Uniti, dove questo farmaco non è disponibile. D’altra parte si richiamano i risultati di uno studio che ha dimostrato come questo test possa identificare correttamente, nel 75% dei casi, pazienti con sincope che beneficeranno di un impianto di pacemaker bicamerale.
Per quanto riguarda i pazienti con cardiomiopatia ischemica o non ischemica, l’impianto di un defibrillatore è raccomandato in caso di sincope di origine sconosciuta e aritmie significative indotte allo studio elettrofisiologico. L’impianto è considerato ragionevole anche in pazienti con miocardiopatia dilatativa e disfunzione significativa del ventricolo sinistro.
Vengono trattate anche le sindromi aritmiche ereditabili, quali la sindrome di Brugada e quelle del QT lungo e corto.
Per quanto riguarda la sincope vasovagale, che resta la causa più frequente di perdita di coscienza, le raccomandazioni indicano come passo principale l’educazione del paziente, per evitare l’esposizione a stimoli provocativi, e la rassicurazione sulla natura benigna degli episodi. Le contromanovre (sforzo isometrico, incrociare le gambe, squatting) sono raccomandate con una classe IIa, così come l’utilizzo della midodrina.
L’impianto di pacemaker in pazienti con sincope vasovagale è raccomandato (IIb) solo in soggetti selezionati, con più di 40 anni, con episodi ricorrenti e pause spontanee documentate ≥3 secondi correlate ad episodi sintomatici o con pause asintomatiche ≥6 secondi.
Il documento prosegue con un capitolo dedicato all’ipotensione ortostatica, condizione molto comune nella popolazione dei soggetti anziani, sia di natura neurologica, sia correlata ai farmaci o alla disidratazione.
Si conclude trattando la sincope in specifiche popolazioni, quali atleti, pazienti con cardiopatia congenita, soggetti in età pediatrica e soggetti che hanno sincopi mentre sono alla guida.
In queste linee guida non solo troverete informazioni utili per tutti i casi di pazienti con sincope che vi troverete ad affrontare, ma avrete a disposizioni raccomandazioni chiare che vi guideranno a soluzioni concrete.
Franco Folino
