Dopo essere state presentate in anteprima al congresso della European Society of Hypertension, che si è tenuto lo scorso giugno a Barcellona, le linee guida 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa sono finalmente state pubblicate in forma completa sullo European Heart Journal.
Le raccomandazioni del vecchio continente fanno seguito a quelle diffuse a fine dello scorso anno dalla controparte nordamericana: American College of Cardiology e American Heart Association (vedi articolo sull’argomento).
A distanza di 5 anni dalle precedenti, le nuove raccomandazioni ESC/ESH presentano differenti novità. Vediamo le più importanti, facendo un paragone con quanto proposto dal documento nordamericano.
Le categorie dell’ipertensione
Sono sette le categorie in cui si dividono i pazienti in base ai valori pressori sistolici (PS) e diastolici (PD):
- Ottimale, PS <120 e PD <80mmHg
- Normale, PS tra 120–129 e/o PD tra 80–84mmHg
- Normale alta, PS tra 130–139mmHg e/o PD tra 85–89mmHg
- Ipertensione di grado 1, PS tra 140–159mmHg e/o PD tra 90–99mmHg
- Ipertensione di grado 2, PS tra 160-179mmHg e/o PD tra 100-109mmHg
- Ipertensione di grado 3, PS ≥ 180mmHg e/o PD ≥ 110mmHg
- Ipertensione sistolica isolata, PS ≥ 140mmHg e PD <90mmHg
Le linee guida nordamericane prevedono invece sole 4 categorie:
- Pressione normale, per valori di pressione sistolica inferiori a 120mmHg e diastolica inferiori a 80mmHg;
- Pressione elevata, per valori di pressione sistolica compresi tra 120 e 129mmHg e diastolica inferiori a 80mmHg;
- Ipertensione stadio 1, per valori di pressione sistolica compresi tra 130 e 139mmHg o diastolica compresa tra a 80 e 89mmHg;
- Ipertensione stadio 2, per valori di pressione sistolica uguali o maggiori di 140mmHg o diastolica uguali o maggiori di 90mmHg.
Per gli esperti europei, per essere considerati ipertesi bisogna quindi avere una pressione, ad esempio, di 142/92mmHg, mentre per i colleghi d’oltre oceano è sufficiente avere una pressione di 132/82mmHg.
Novità sulle soglie di trattamento
Il trattamento farmacologico in presenza di una pressione normale-alta, viene raccomandato dalle nuove linee guida ESC/ESH quando il rischio cardiovascolare è molto elevato a causa di una malattia cardiovascolare accertata, in particolare in presenza di una coronaropatia.
In pazienti con ipertensione di grado 1 a rischio basso-moderato e senza evidenze di un danno d’organo, il trattamento farmacologico per abbassare la pressione arteriosa è raccomandato se il paziente rimane iperteso dopo un periodo di intervento sullo stile di vita.
Nei pazienti anziani il trattamento farmacologico per abbassare la pressione sanguigna e l’intervento sullo stile di vita sono raccomandati nei pazienti più anziani (> 65 anni ma non> 80 anni) quando la pressione sistolica è compresa tra 140 e 159mmHg, a condizione che il trattamento sia ben tollerato.
Novità sui target terapeutici
Mentre nel documento del 2013 si proponeva come target soddisfacente una pressione sistolica inferiore a 140mmHg, vengono ora proposti due distinti limiti:
- Il primo obiettivo del trattamento dovrebbe essere rivolto a raggiungere una pressione inferiore a 140/90 mmHg in tutti i pazienti e, a condizione che il trattamento sia ben tollerato, si dovrebbe mirare a valori di 130/80 mmHg o meno nella maggior parte dei pazienti.
- Nei pazienti con meno di 65 anni si raccomanda di ridurre la pressione sistolica entro l’intervallo di 120-129mmHg nella maggior parte dei pazienti.
Nei pazienti con età compresa tra 65 e 80 anni il valore target di pressione sistolica passa dai 140-150mmHg del 2013 agli attuali 130-139mmHg.
Anche per i pazienti ultraottantenni i valori target di pressione sistolica si abbassano, passando da 140-150mmHg del documento 2013 ai 130-139mmHg, a condizione che il trattamento sia ben tollerato.
Ricordiamo che le linee guida AHA/ACC sull’argomento propongono un target per i pazienti ipertesi, con rischio cardiovascolare uguale o superiore al 10%, su valori inferiori a 130/80mmHg. In questo documento, anche per gli ipertesi senza indicatori di un aumentato rischio cardiovascolare viene peraltro considerato ragionevole ottenere gli stessi valori di pressione.
I target per la pressione diastolica
Anche per la pressione diastolica i target di trattamento si abbassano rispetto alle precedenti linee guida europee, passando da meno di 90mmHg (85mmHg per i pazienti diabetici) a meno di 80mmHg, per tutti i pazienti ipertesi, indipendentemente dal livello di rischio e dalle comorbidità.
Le terapie alternative
Queste nuove linee guida sembrano segnare definitivamente la fine di alcune terapie innovative proposte per il trattamento dell’ipertensione arteriosa resistente.
Infatti, mentre nel precedente documento veniva ammesso l’uso di procedure invasive, come la denervazione renale e la stimolazione dei barocettori, in caso di inefficacia del trattamento farmacologico, il loro utilizzo viene ora confinato ai trial clinici.
Cosa cambierà?
Un recente studio ha valutato i potenziali cambiamenti indotti nel trattamento dell’ipertensione arteriosa dalle linee guida nordamericane (vedi articolo), evidenziando che si ottiene un aumento della prevalenza dei casi di ipertensione del 26,8% negli Stati Uniti e del 45,1% in Cina.
La riduzione dei target terapeutici raccomandata dalle linee guida europee invita ad utilizzare trattamenti farmacologici più aggressivi. Certo ci vorrà un po’ di tempo per modificare le abitudini terapeutiche dei medici, ma col tempo questo atteggiamento dovrebbe fruttare una sostanziale riduzione nell’incidenza delle malattie cardiovascolari.
Franco Folino
