Le nuove linee guida della Società europea di cardiologia (ESC) su diabete, prediabete e malattie cardiovascolari sono state pubblicate sullo European Heart Journal e presentate al recente congresso annuale della Società. Sono state sviluppate in collaborazione con la European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Il professor Francesco Cosentino, presidente ESC della Task Force delle linee guida e professore di cardiologia presso l’Istituto Karolinska e l’Ospedale universitario Karolinska di Stoccolma, in Svezia, ha dichiarato: “L’enfasi di queste linee guida è di fornire informazioni all’avanguardia su come prevenire e gestire gli effetti del diabete sul cuore e sui vasi, con particolare attenzione ai nuovi dati emersi dal documento del 2013″.
Il professor Peter J. Grant, presidente dell’EASD Task Force delle linee guida e professore di medicina presso l’Università di Leeds, Regno Unito, ha dichiarato: “Recenti studi hanno dimostrato la sicurezza cardiovascolare e l’efficacia degli inibitori SGLT2 e degli agonisti del recettore del GLP-1 per il diabete di tipo 2. Qui forniamo chiare raccomandazioni.”
Il diabete nel mondo
La prevalenza globale del diabete continua ad aumentare. Si prevede che oltre 600 milioni di persone svilupperanno il diabete di tipo 2 in tutto il mondo entro il 2045. Le stime indicano che il diabete colpisce il 10% delle popolazioni in paesi precedentemente meno sviluppati come la Cina e l’India, che ora stanno adottando stili di vita occidentali e 60 milioni di europei, di cui la metà non è diagnosticata.
“Queste cifre pongono serie domande alle economie in via di sviluppo, in cui gli individui che sostengono la crescita economica sono quelli che hanno maggiori probabilità di sviluppare il diabete di tipo 2 e morire di malattie cardiovascolari premature”, afferma il documento.
Il consumo di alcol
Il documento afferma che l’assunzione moderata di alcol non deve essere promossa come mezzo per proteggere dalle malattie cardiovascolari. “C’è una visione di lunga data secondo cui l’assunzione moderata di alcol ha effetti benefici sulla prevalenza delle malattie cardiovascolari”, ha affermato il Prof Grant. “Due analisi di alto profilo hanno riferito che non è così e che il consumo di alcol non sembra essere utile. Sulla base di questi nuovi risultati, abbiamo modificato le nostre raccomandazioni.”
L’autocontrollo della glicemia e della pressione arteriosa
L’auto-misurazione della glicemia e della pressione arteriosa è raccomandata nei pazienti diabetici per ottenere un migliore controllo di questi parametri. Sono emersi dati che implicano la variabilità del glucosio nelle cause delle malattie cardiache nel diabete. Inoltre, la variazione di glucosio durante la notte è particolarmente legata all’ipoglicemia e al deterioramento della qualità della vita.
“Ciò indica che non è più appropriato dipendere da misure occasionali di glucosio per gestire il controllo, in particolare nel diabete di tipo 1″, ha affermato il prof. Cosentino. “Allo stesso tempo, è stata sviluppata la tecnologia flash che utilizza un piccolo sensore indossato sulla pelle per monitorare costantemente i livelli di glucosio. Argomenti simili riguardano il monitoraggio della pressione arteriosa domestica.”
Nuovi target di pressione arteriosa
Rispetto alle linee guida del 2013, che raccomandava un target di pressione inferiore a 140/85 mmHg, il nuovo documento formula nuove indicazioni:
- Si raccomanda l’uso di target di pressione personalizzati
- Pressione sistolica a 130 mmHg e, se ben tollerata, <130 mmHg, ma non <120 mmHg.
- Nelle persone anziane (> 65 anni) indirizzare la pressione sistolica a un intervallo compreso tra 130 e 139 mmHg
- La pressione diastolica <80 mmHg ma non <70 mmHg.
Le statine e i nuovi target LDL
Le statine non sono raccomandate nelle donne diabetiche in età fertile e devono essere utilizzate con cautela nei giovani. “Non abbiamo esperienza degli effetti di 50 o 60 anni di utilizzo di statine in un individuo e non sosteniamo farmaci non essenziali in gravidanza quando i potenziali effetti avversi sul nascituro sono sconosciuti”, ha spiegato il Prof Grant.
Questi i nuovi target raccomandati:
- Nei pazienti con diabete mellito tipo 2 a rischio cardiovascolare moderato, si raccomanda un target LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL).
- Nei pazienti con diabete mellito tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare, è raccomandato un target LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) e una riduzione di LDL-C di almeno il 50%.
- In pazienti con diabete mellito tipo 2 ad rischio cardiovascolare molto elevato, è raccomandato un target LDL-C di <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) e una riduzione di LDL-C di almeno il 50%.
La sicurezza dei farmaci antidiabetici
Gli studi clinici sulla sicurezza cardiovascolare dei farmaci per il diabete di tipo 2 hanno portato a un cambiamento di paradigma nel trattamento per ridurre la glicemia. Due gruppi di farmaci per il diabete, gli agonisti del recettore del GLP-1 e le gliflozine, hanno mostrato sicurezza cardiovascolare e benefici in pazienti con diabete che avevano già malattie cardiache e/o presentavano molteplici fattori di rischio.
“La nostra principale raccomandazione alla luce di questi risultati è che gli agonisti del recettore del GLP-1 e le gliflozine dovrebbero essere usati come trattamento di prima linea nei pazienti con diabete di tipo 2 con malattie cardiovascolari accertate o ad alto rischio di malattie cardiovascolari”, ha affermato il prof. Cosentino.
Gli anticoagulanti orali nei pazienti diabetici
Nelle precedenti linee guida veniva consigliata una terapia con anticoagulanti orali, mettendo al pari gli antagonisti della vitamina K e i nuovi anticoagulanti orali. Nella versione 2019 si raccomanda di preferire questi ultimi (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
Gli inibitori del PCSK9
Gli inibitori del PCSK9 sono consigliati per i pazienti con diabete ad altissimo rischio di malattie cardiovascolari che non raggiungono obiettivi di colesterolo LDL nonostante il trattamento con statine. In questi pazienti è raccomandato un target più ambizioso del colesterolo LDL inferiore a 1,4 mmol/L.
Gli antiaggreganti in prevenzione primaria
Si fa breccia nelle linee guida l’uso dell’aspirina in prevenzione primaria. Questo il testo della raccomandazione che passa dalla Classe III (non raccomandata) alla Classe IIb:
- L’aspirina (75 – 100 mg/die) in prevenzione primaria può essere presa in considerazione nei pazienti con diabete mellito ad altissimo/alto rischio in assenza di chiare controindicazioni.
Scompenso cardiaco, PPI e nefropatia diabetica
Tra le nuove raccomandazioni dell’edizione 2019 ne segnaliamo due, in Classe I, che riguardano l’utilizzo dei PPI e i farmaci antidiabetici da preferire nei pazienti con scompenso cardiaco e nefropatia diabetica:
- Gli inibitori di SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin o dapagliflozin) sono raccomandati per ridurre il rischio di ricovero in ospedale per scompenso cardiaco.
- Si raccomanda l’uso concomitante di un inibitore della pompa protonica nei pazienti in trattamento con aspirina in monoterapia, DAPT o monoterapia anticoagulante orale che sono ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale.
- Si raccomanda l’uso degli inibitori di SGLT2 per ridurre la progressione della nefropatia diabetica.
