I diuretici rivestono un ruolo centrale nel trattamento dello scompenso cardiaco, sia nelle forme croniche sia nei momenti di acuzie. A volte però vengono utilizzati in modo inappropriato, con atteggiamenti di sovra o sottoprescrizione.
Per fare ordine su questo argomento arriva ora una interessante revisione, pubblicata nei giorni scorsi sul Journal of the American College of Cardiology.
Dalla fisiopatologia alla terapia
Questa nuova review sulla terapia diuretica per pazienti con insufficienza cardiaca affronta il tema in modo completo, iniziando dalla fisiopatologia dello scompenso cardiaco e dal ruolo dell’espansione del volume del liquido extracellulare.
Viene descritta la fisiologia del rene, organo bersaglio della terapia diuretica, e le importanti implicazioni legate a una concomitante malattia renale cronica.
L’articolo descrive poi farmacologia e farmacodinamica dei principali diuretici utilizzati nel trattamento dello scompenso cardiaco, fin dall’assorbimento gastrointestinale.
In questa parte viene evidenziato come il trattamento diuretico cronico faccia aumentare notevolmente la capacità del nefrone distale di riassorbire il NaCl escreto, con una riduzione conseguente della natriuresi. Evento definito come braking phenomenon. Un processo che può causare il fenomeno della resistenza diuretica, definita come una quantità inadeguata di natriuresi nonostante un adeguato regime diuretico. A questo argomento viene dedicato uno specifico capitolo.
I diuretici dell’ansa
Viene quindi affrontato il tema dell’utilizzo dei diuretici dell’ansa nelle fasi di acuzie della malattia, che portano al ricovero ospedaliero. Il capitolo inizia proponendo alcune perplessità. Gli autori ammettono il largo uso di questi farmaci nella pratica clinica, ma rilevano la carenza di dati clinici a supporto di un utilizzo così massivo. Ricordano così che le attuali linee guida sull’argomento, pur raccomandando l’uso dei diuretici dell’ansa in Classe I, assegnano un Livello di evidenza B o C.
Il trattamento cronico dello scompenso cardiaco
Si passa quindi ad affrontare il tema dell’uso dei diuretici dell’ansa nel trattamento cronico dell’insufficienza cardiaca.
Gli autori osservano come la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica richieda un trattamento di mantenimento con un diuretico dell’ansa, per preservare volemia e stabilità clinica.
Considerando i principali farmaci utilizzati a questo scopo, viene ricordato come le molecole più comunemente impiegate, quali furosemide e bumetanide, abbiano una breve durata d’azione (<3 h), e siano quindi più efficaci se somministrate due volte al giorno. Al contrario, torasemide ha una durata d’azione più prolungata e una biodisponibilità migliore.
Infine, è considerata ammissibile la sospensione del diuretico in pazienti selezionati, clinicamente stabili, ma solo mantenendo un’attenta sorveglianza clinica.
Franco Folino
