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Le nuove linee guida ESC 2021: stimolazione cardiaca

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Courtesy Medtronic

Le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla stimolazione cardiaca e la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sono state pubblicate in occasione del congresso ESC sullo European Heart Journal.

L’uso dei pacemaker continua a crescere poiché le popolazioni di tutto il mondo vivono più a lungo. Si stima che ogni anno nel mondo vengano impiantati circa un milione di dispositivi.

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Il documento delinea i cambiamenti nelle indicazioni e nei metodi di stimolazione che si sono verificati dal 2013, quando sono state pubblicate le precedenti linee guida di stimolazione ESC. Includono, tra gli altri, nuovi approcci alla stimolazione in varie situazioni di sincope che sono legate a riflessi anormali provenienti dal sistema neurovegetativo. Diverse indicazioni per la resincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca sono state modificate in accordo con la task force delle linee guida ESC per l’insufficienza cardiaca. Inoltre, ci sono nuove sezioni sulla stimolazione dopo l’impianto di valvola aortica transcatetere e dopo le operazioni cardiache. Una nuova sezione copre le differenze di genere, riflettendo il fatto che le indicazioni di stimolazione e i tassi di complicanze differiscono tra pazienti di sesso maschile e femminile.

La stimolazione del fascio di His e della branca sinistra

“Ai suoi esordi, la stimolazione era a una frequenza fissa, ma oggi è più sofisticata e simula da vicino la normale attività elettrica del cuore, nota come “stimolazione fisiologica”, ha affermato il presidente della task force delle linee guida, il professor Michael Glikson dell’Università Ebraica di Gerusalemme, in Israele. “Le linee guida introducono nuovi approcci alla stimolazione del sistema di conduzione per ottenere una stimolazione più fisiologica, chiamata fascio di His e la stimolazione della branca sinistra”.

Per quanto riguarda il processo decisionale sulla necessità o meno di un dispositivo, per la prima volta le linee guida sulla stimolazione dedicano un intero capitolo a questo argomento, inclusi nuovi strumenti diagnostici e quali test eseguire in situazioni specifiche. Ad esempio, i casi in cui è necessario cercare una malattia cardiaca sottostante con esami del sangue speciali, quando eseguire test genetici e imaging cardiaco e quando eseguire un monitoraggio prolungato utilizzando dispositivi indossabili o impiantabili per scoprire problemi di ritmo intermittenti che richiedono la stimolazione.

Impianto di pacemaker: ridurre le complicanze

Vengono fornite numerose raccomandazioni concrete su come ridurre le complicanze. Ad esempio, si raccomanda la somministrazione preoperatoria di antibiotici entro un’ora dall’incisione cutanea per ridurre il rischio di infezione correlata al dispositivo, mentre la clorexidina dovrebbe essere considerata per disinfettare la pelle nel sito dell’incisione. Il dispositivo è posto in una tasca creata sotto la pelle e le linee guida affermano che il risciacquo di questa tasca con soluzione salina dovrebbe essere considerato prima della chiusura della ferita per diluire possibili contaminanti ed eliminare i detriti. In determinate situazioni, può essere preso in considerazione l’uso di un involucro a rilascio di antibiotico per i pazienti sottoposti a un reintervento sul dispositivo. L’impianto permanente di pacemaker non deve essere eseguito in pazienti con febbre, ma deve essere ritardato fino a quando la febbre non è scomparsa da almeno 24 ore per ridurre il rischio di infezione successiva del dispositivo.

Vengono fornite raccomandazioni su come gestire i pazienti con pacemaker in situazioni speciali, come quando sono necessarie la risonanza magnetica (MRI) o l’irradiazione. Rispetto alle linee guida del 2013, più pazienti con pacemaker possono ora essere sottoposti a risonanza magnetica e viene fornito un diagramma di flusso per aiutare il processo decisionale in base al particolare sistema di stimolazione. Allo stesso modo, la maggior parte dei pazienti con pacemaker che necessitano di irradiazione può essere sottoposta a terapia con adeguate precauzioni e valutazioni successive.

Il monitoraggio remoto dei dispositivi

Per quanto riguarda il follow-up, il monitoraggio remoto dei dispositivi accelera l’identificazione di problemi tecnici tra cui l’esaurimento della batteria e problemi clinici come le aritmie. Le linee guida raccomandano la gestione remota del dispositivo per i pazienti con difficoltà a partecipare agli appuntamenti in studio e quando un componente del dispositivo è a maggior rischio di un problema tecnico, per consentire il rilevamento precoce di eventuali malfunzionamenti.

Il presidente della task force delle linee guida, il professor Jens Cosedis Nielsen dell’Università di Aarhus, in Danimarca, ha dichiarato: “Le linee guida sottolineano l’importanza dell’assistenza centrata sul paziente e del processo decisionale condiviso tra pazienti e medici sia prima dell’intervento che durante il follow-up. Gli argomenti dell’educazione sono delineati per aiutare i pazienti a fare scelte informate. Le informazioni sul tipo di terapia con pacemaker dovrebbero essere basate sulle migliori prove scientifiche disponibili, sui giudizi di rischio-beneficio delle opzioni di trattamento e sulle preferenze e gli obiettivi di cura del paziente.

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