Ancora troppo costosi gli inibitori del PCSK9

Tra i nuovi farmaci apparsi in commercio negli ultimi anni, i più promettenti ed interessanti sono certamente gli anticorpi monoclonali contro la proteina convertasi subtilisina/Kexin tipo 9 (PCSK9), utilizzati nella terapia delle dislipidemie.

Dopo decenni di incontrastato dominio delle statine sembra quindi profilarsi all’orizzonte una possibile alternativa avendo dimostrato che il loro utilizzo, in combinazione con le statine, può fornire ulteriori benefici in termini di riduzione delle frazioni lipidiche aterogene in pazienti con dislipidemia.

Nel luglio 2015 l’EMA ha concesso l’autorizzazione all’immissione in commercio di evolocumab, il primo inibitore del PCSK9 disponibile, con indicazioni limitate: per il trattamento di adulti con ipercolesterolemia primitiva o dislipidemia mista, da solo o in associazione ad altri trattamenti ipolipemizzanti; per il trattamento di adulti e adolescenti, dai dodici anni in poi, con ipercolesterolemia familiare omozigote, in combinazione alla dieta e ad altre terapie ipolipemizzanti.

Nelle nuove linee guida 2016 sulle dislipidemie, recentemente presentate della società europea di cardiologia, gli inibitori del PCSK9 compaiono con una raccomandazione in classe IIb, con un livello di evidenza C. (leggi l’articolo sulle nuove linee guida ESC 2016)

Purtroppo la provata efficacia di questo trattamento deve confrontarsi con un aspetto piuttosto negativo: il prezzo elevato.

L’evolocumab è stato posto in commercio nel Regno Unito ad un prezzo di listino di 340,20 sterline per una confezione che dura 28 giorni. In Austria e Finlandia, la terapia di un anno costa tra gli 8.220 e gli 8.820 dollari. Negli Stati Uniti il farmaco è ancora più costoso e la terapia per un anno si aggira sui 14.000 dollari.

In Italia questo farmaco è in vendita nelle farmacie dallo scorso marzo, anche se ancora non mutuabile, ad un prezzo che si aggira sui 1.200 euro per un mese di terapia, oltre 14.000 euro l’anno.

Proprio dagli Stati Uniti arriva ora un lavoro, pubblicato sul JAMA che analizza il rapporto costo-efficacia di questi farmaci, in pazienti con Ipercolesterolemia familiare eterozigote o con malattie aterosclerotiche cardiovascolari.

L’analisi è stata condotta utilizzando il “Cardiovascular Disease Policy Model”, una simulazione che valuta l’intera popolazione degli Stati Uniti di età compresa tra i 35 e i 94 anni.

Sono state considerate tre strategie di trattamento: statine in monoterapia; statine più ezetimibe; statine più ezetimibe più inibitori del PCSK9.

Il costo delle terapie con inibitori del PCSK9 è stata determinata in 14.600 dollari per l’alirocumab e in 14.100 dollari per l’evolocumab.

Nei pazienti con ipercolesterolemia familiare l’associazione di ezetimibe alle statine induce una riduzione di 214.400 eventi cardiovascolari maggiori. L’associazione di un inibitore del PCSK9 è stato stimato ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori di 316.300 unità. D’altra parte nel caso si trattasse l’intera popolazione di pazienti con ipercolesterolemia familiare, di età compresa tra i 35 e i 74 anni, che assumevano statine o intolleranti alle statine, con gli inibitori del PCSK9, per la loro intera vita, il costo sarebbe di 323 miliardi di dollari in più rispetto ad un trattamento con ezetimibe.

Nei pazienti con malattia aterosclerotica cardiovascolare, l’aggiunta di ezetimibe alla terapia con statine è stata stimata scongiurare 2,7 milioni di eventi maggiori. L’associazione di un inibitore del PCSK9 sembra evitare ulteriori 4,3 milioni di eventi cardiovascolari maggiori. La stima del costo di questa terapia per tutta la durata di vita si attesta in circa 3,3 trilioni di dollari, ma va considerato che si risparmierebbero 155 miliardi per gli eventi clinici scongiurati.

Non vi sono quindi dubbi sull’efficacia clinica degli inibitori del PCSK9 e sul fatto che il loro utilizzo porterebbe ad una sostanziale riduzione di eventi cardiovascolari maggiori. Nell’arido bilancio economico del rapporto prezzo-beneficio il loro costo è però ancora troppo alto, almeno negli Stati Uniti, per renderla una terapia considerata economicamente conveniente. Il costo annuale “accettabile” per questo trattamento è stato stimato in circa 4.500 dollari.

 

Kazi DS, et al. Cost-effectiveness of PCSK9 inhibitor therapy in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia or atherosclerotic cardiovascular disease. JAMA. 2016;316(7):743-753.

 

 

 

 

Per chi è interessato all’argomento consigliamo questa review di libero accesso:

European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy: 2 (3)

 

Navarese EP, et al. From proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 to its inhibition: state-of-the-art and clinical implications. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy. First published online: 29 November 2015.

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