Quante sincopi sono dovute ad embolia polmonare?

La sincope è un sintomo molto comune, in particolare nelle persone anziane, con più di 70 anni. L’ospedalizzazione avviene in circa il 40% dei casi, con un ricovero medio di 5,5 giorni. Tra le cause di sincope, quella indotta da un riflesso neuro-mediato è la più frequente, rappresentando circa il 66% dei casi. L’embolia polmonare è una possibile causa di sincope, ma rappresenta un evento considerato piuttosto raro.

Per definire con precisione l’importanza dell’embolia polmonare nella genesi degli episodi di perdita di coscienza arriva uno studio policentrico italiano, pubblicato il 27 ottobre sul New England Journal of Medicine, che ha valutato l’incidenza di questo evento trombotico in pazienti ricoverati per episodi sincopali.

La presenza o l’assenza di embolia polmonare, è stata valutata con l’uso di un algoritmo che si basa sul calcolo di una probabilità clinica pre-test ed il risultato del dosaggio del D-dimero. Nei pazienti con una valutazione pre-test “probabile” e/o un D-dimero positivo, veniva eseguita un’angio-TAC, o una scansione ventilazione-perfusione.

Sono stati sottoposti ad uno screening iniziale 2584 pazienti giunti nei dipartimenti di emergenza dei centri ospedalieri coinvolti nella sperimentazione. Di questi 1867 sono stati dimessi e 717 ricoverati. L’ospedalizzazione è avvenuta quindi in circa il 28% dei pazienti. Nell’analisi finale sono entrati 560 soggetti, di età media 76 anni, e di questi 230 sono stati sottoposti ad indagini diagnostiche accurate che hanno confermato la diagnosi in 97 casi. Nella popolazione studiata, la prevalenza di embolia polmonare è risultata quindi del 17,3%.

La prevalenza dell’embolia polmonare è risultata più alta tra i pazienti che presentavano una sincope di classificata come di origine indeterminata (25% dei pazienti), e quasi del 13% di quelli con altre potenziali cause di sincope.

Tra i pazienti in cui l’embolia polmonare è stata rilevata mediante tomografia computerizzata, la posizione più prossimale dell’embolo era: una delle arterie polmonari principali in 30 pazienti (41,7%), un’arteria lobare in 18 pazienti (25,0%), un’arteria segmentale in 19 pazienti (26,4%), e un’arteria sub segmentale in 5 pazienti (6,9%).

La prevalenza di tachipnea, tachicardia, ipotensione arteriosa e di trombosi venosa profonda era più alta tra i pazienti con embolia polmonare. Tra questi, ventiquattro (24,7%) non evidenziavano peraltro manifestazioni cliniche tipiche.

Considerando che l’embolia polmonare era finora considerata come una causa rara di sincope, stimata tra l’1 e il 10%, i dati che emergono da questa sperimentazione sono piuttosto sorprendenti.

Pochi elementi possono dare ragione di un risultato così marcato, se non l’età particolarmente elevata dei pazienti inclusi nello studio ed un percorso diagnostico mirato, che non è sempre adottato nei pazienti con sincope, in assenza di sintomi suggestivi.

Va inoltre considerato che sono stati valutati i pazienti ospedalizzati, che rappresentano una limitata quota di tutti i pazienti che si presentano nei dipartimenti di emergenza per episodi di perdita si coscienza.

Infine dobbiamo considerare che, per quanto riguarda le embolie minori in rami arteriosi periferici, presenti in circa la metà dei casi, non possiamo essere certi che queste siano state le cause dirette della perdita di coscienza, considerato lo scarso effetto esercitato dal punto di vista emodinamico.

Certo è che questi dati inducono a considerare con maggiore attenzione la diagnosi di embolia polmonare, nei soggetti anziani, ospedalizzati per sincope, spesso trascurata e difficile da definire con certezza. Pur ricordando che la prevalenza dell’embolia polmonare nella popolazione generale, come causa di sincope, resta ben altra cosa.

 

Franco Folino

 

nejmID

 

Prandoni P, et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. N Engl J Med 2016;375:1524-31.       LIBERO ACCESSO 

 

 

Per chi fosse interessato all’argomento, consigliamo questa review di libero accesso:

Corrigan D, et al. Pulmonary embolism: the diagnosis, risk-stratification, treatment and disposition of emergency department patients. Clin Exp Emerg Med. 2016 Sep 30;3(3):117-125.

 

 

 

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