Qual è il migliore tra i nuovi anticoagulanti orali?

La prevalenza della fibrillazione atriale in Italia è circa l’1,85%, una percentuale simile a quella registrata in altri paesi europei. Si tratta peraltro di un numero di pazienti in costante crescita nell’ultimo decennio e che sembra destinato ad incrementare ulteriormente. Le ragioni di questa diffusione dell’aritmia sono legate principalmente al progressivo invecchiamento della popolazione, ma molti altri fattori contribuiscono alla sua insorgenza.

Sappiamo che la scelta di un trattamento per il ripristino del ritmo sinusale o per un controllo della frequenza cardiaca, danno risultati sostanzialmente sovrapponibili per quanto riguarda la sopravvivenza dei pazienti, ma sulla profilassi per la prevenzione del tromboembolismo in soggetti a rischio non ci sono dubbi, è una terapia di cruciale importanza.

Dal 2011 sono entrati in commercio i nuovi farmaci anticoagulanti orali, proponendosi con diversi vantaggi rispetto al trattamento con antagonisti della vitamina K (VKA). Principalmente la riduzione degli eventi emorragici e la possibilità di evitare i periodici controlli dell’INR che, pur garantendo una perfetta compliance, influiscono negativamente sulla qualità di vita del paziente.

D’altra parte le principali critiche a questa nuova classe di farmaci riguardavano l’assenza di un antidoto specifico, ma questo problema è stato rapidamente risolto con la realizzazione in tempi molto brevi di molecole in grado di disattivarli (leggi l’articolo “Un antidoto per i nuovi anticoagulanti orali, ma con qualche dubbio sulla sicurezza” in altra parte del giornale).

Arriva ora un nuovo studio di fase 4 che confronta tra loro, e con i VKA, i nuovi anticoagulanti orali.

La sperimentazione, recentemente pubblicata online sull’European Heart Journal, è stata svolta utilizzando un registro sanitario danese, in un’analisi che ha coinvolto oltre 43.000 pazienti. Gli endpoint considerati sono stati l’ictus, e i tromboembolismi cerebrali, e le emorragie cerebrali. I pazienti hanno assunto i farmaci considerati nelle seguenti proporzioni: VKA 41,8%, dabigatran 29,1%, rivaroxaban 13,2%, apixaban 15,9%. Il valore medio più basso del punteggio CHA2DS2-Vasc è stato registrato nei pazienti che assumevano dabigatran (2.7), il più alto nel gruppo che assumeva apixaban (3.1).

L’end point primario è avvenuto in 1.054 pazienti, mentre le emorragie sono state registrate in 261 soggetti. Il rischio assoluto di ictus/Tromboembolismo ad un anno con VKA è risultato del 2,01%. In rapporto a questi farmaci, i nuovi anticoagulanti hanno avuto le seguenti differenze di rischio: dabigatran 0,11%, rivaroxaban 0,05%, apixaban 0,45%.

Per quanto riguarda gli eventi emorragici, il rischio più basso è stato associato al trattamento con dabigatran, seguito da apixaban, rivaroxaban e dai VKA. Solo dabigatran e apixaban hanno avuto un rischio assoluto significativamente più basso nei confronti dei VKA.

Questo studio rivela quindi come non vi siano sostanziali differenze di efficacia nella prevenzione degli eventi tromboembolici cerebrali tra i nuovi anticoagulanti orali e i VKA. Emerge però chiaramente, così come era già stato osservato in altre sperimentazioni, che questa nuova classe di farmaci, ed in particolare il dabigatran e l’apixaban sono gravati da minori complicanze emorragiche cerebrali.

Un altro punto a favore di queste nuove molecole che ormai, salvo specifiche controindicazioni, non hanno ragione di non essere preferite ai VKA. Bilancio economico permettendo.

 

European Heart Journal: 37 (37)

 

Staerk  L, et al. Ischaemic and haemorrhagic stroke associated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin use in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. European Heart Journal (2016). Published online.

 

 

 

Per chi fosse interessato ad approfondire la conoscenza sui nuovi anticoagulanti orali, consigliamo questa recente review di libero accesso, pubblicata su Clinical Cardiology.

 

Clinical Cardiology

 

Urooj F, et al. New Oral Anticoagulants in Nonvalvular Atrial Fibrillation. Clin Cardiol 2016:Oct 7.

 

 

 

 

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