Target pressori negli over 60: le linee guida ACP/AAFP

Negli ultimi dieci anni si sono susseguiti trial clinici che hanno cercato di identificare un livello pressorio ideale da raggiungere nel trattamento dei soggetti ipertesi. Se nei pazienti giovani e in quelli ad alto rischio i dati sono sostanzialmente concordanti, nei soggetti anziani, over 60, vi sono risultati discordanti sul rapporto rischio/beneficio di trattamenti farmacologici troppo aggressivi. Da un lato sembra, infatti, che gli effetti del trattamento antiipertensivo mirato a target ambiziosi (<140mmHg) abbia anche in questa popolazione effetti significativi in termini di riduzione della mortalità e degli eventi cardiovascolari.  Dall’altro con la progressiva riduzione dei valori di pressione si associa un proporzionale aumento degli effetti collaterali, tra cui la sincope, che possono avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente.

 

Le linee guida ESC

Le ultime linee guida pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia risalgono al 2013. In questo documento era raccomandato di iniziare un trattamento ipertensivo nei pazienti anziani se la pressione sistolica è ≥160 mmHg (Classe I, A) e di considerare un trattamento in quelli (<80 anni) con una pressione sistolica compresa tra 140 e 159, se ben tollerato.

Per quanto riguarda i target da ottenere, era raccomandato per gli anziani (<80 anni) un livello di pressione sistolica tra 150 e 140 mmHg (Classe I, A). Al tempo stesso si proponeva un valore <140 mmHg per gli anziani in buone condizioni, mentre per i pazienti fragili il target dovrebbe essere adattato alla tollerabilità individuale. Per gli ultra ottantenni il target raccomandato era compreso tra 150 e 140 mmHg, per i pazienti in buone condizioni fisiche e mentali (Classe I, B).

 

Le nuove linee guida ACP/AAFP

Sulla rivista Annals of Internal Medicine sono state pubblicate in questi giorni, in versione elettronica con libero accesso, le nuove linee guida dell’American College of Physicians (ACP) e dell’American Academy of Family Physicians (AAFP) sul trattamento dell’ipertensione arteriosa in soggetti con più di 60 anni, con particolare attenzione al confronto tra target terapeutici alti e bassi.

Le raccomandazioni sono sintetizzate in tre punti:

  1. I pazienti con oltre 60 anni ed una pressione sistolica stabilmente al di sopra di 150 mmHg dovrebbero essere trattati, con l’obiettivo di portare la pressione al di sotto di 150 mmHg.
  2. I pazienti con oltre 60 anni con una storia di ictus o TIA dovrebbero raggiungere invece livelli di pressione inferiori ai 140 mmHg.
  3. Il target consigliato nel punto 2 si applica anche a pazienti con più di 60 anni ad alto rischio cardiovascolare, basato su una valutazione individuale.

In tutti i casi viene raccomandato di stabilire un valore di target pressorio sulla base di una discussione periodica, sui benefici e sui possibili effetti avversi, con il paziente.

Sembra quindi che queste recenti linee guida, rispetto al più datato documento europeo, tendano ad essere meno aggressive, portando il target pressorio al di sotto dei 150 mmHg, ma limitando al tempo stesso un target più ambizioso, sotto i 140mmHg, a pazienti ad elevato rischio di eventi cardiovascolari.

 

Una review per riassumere quanto pubblicato fino ad oggi

Nello stesso momento in cui venivano diffuse queste linee guida, la stessa rivista ha pubblicato una review, sempre in formato elettronico e con libero accesso, che ripercorre tutte le sperimentazioni degli ultimi anni sull’argomento, cercando di confrontare dati favorevoli e sfavorevoli ad un trattamento antiipertensivo aggressivo nei pazienti anziani.

In estrema sintesi il documento conclude che, fermi restando i valori target proposti nelle linee guida, non vi sono solide evidenze che valori di pressione target inferiori a 150/90mmHg possano indurre benefici aggiuntivi nei pazienti ad alto rischio. Valori troppo ridotti di pressione arteriosa si associano infatti molto frequentemente nella popolazione di soggetti anziani, ad un incremento degli episodi di ipotensione e sincope.

 

Un punto di convergenza

Al di la dei precisi target consigliati, un punto comune sembra trasparire dall’analisi dei trial che sono stati condotti in questo campo e dalle raccomandazioni delle società scientifiche: il target pressorio deve essere strettamente individualizzato sul singolo paziente, sui suoi fattori di rischio e sui possibili effetti avversi indotti dal trattamento.

 

Le nuove linee guida ACP/AAFP

Qaseem A, et al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians.

 

La review

Weiss J, et al. Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017.

 

 

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