Da alcuni decenni l’utilizzo di valvole cardiache meccaniche, sia aortiche sia mitraliche, è andato rapidamente e progressivamente riducendosi, in favore dei dispositivi realizzati con tessuti biologici.
Uno dei maggiori svantaggi connessi all’utilizzo delle protesi meccaniche, rispetto a quelle biologiche, è la necessità di avviare nel paziente un trattamento con anticoagulanti orali. D’altra parte, hanno solitamente una durata maggiore, potenzialmente per tutta la vita del paziente.
Stando ad un recente studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, questo non è però l’unico vantaggio offerto dalle valvole meccaniche, che sembrano associarsi ad una minore mortalità tra i pazienti impiantati con questo tipo di dispositivo, rispetto a quelli in cui la valvola nativa è stata sostituita da una protesi biologica.
Oltre alla mortalità, lo studio ha anche valutato altri eventi, quali la mortalità perioperatoria, l’incidenza di ictus, i sanguinamenti e il reintervento.
Sono stati inclusi nella sperimentazione quasi 10.000 pazienti avviati alla sostituzione valvolare aortica e oltre 15.000 in cui è stata fatta una sostituzione valvolare mitralica.
I pazienti destinati all’impianto di protesi biologiche erano più anziani e avevano una maggiore incidenza di comorbidità rispetto ai destinatari di protesi meccaniche. Il tempo mediano di follow-up è stato all’incirca di cinque anni. Per una più chiara analisi della mortalità, i pazienti sono stati divisi in fasce di età.
Riguardo le protesi aortiche, nei pazienti che al momento dell’intervento avevano un’età compresa tra 45 e 54 anni, la mortalità è risultata significativamente più elevata tra i riceventi una protesi biologica (30,6% vs 26,4% a 15 anni). Al contrario, la differenza di mortalità non è risultata significativa per i pazienti compresi nella fascia di età 55-64 anni.
Sempre riguardo le valvole aortiche, l’uso di una protesi biologica era associato a un’incidenza minore di ictus, tra i pazienti di età compresa tra 45 e 54 anni, e una minore incidenza di sanguinamenti per qualsiasi fascia di età.
Lo studio ha anche sviluppato un’analisi considerando l’età come una variabile continua. Ne è emerso che il beneficio relativo alla mortalità per le protesi aortiche meccaniche persisteva fino a circa 53 anni.
Per quanto riguarda le protesi mitraliche, la mortalità a lungo termine è stata più alta tra i pazienti che avevano ricevuto una protesi biologica, sia nel sottogruppo di pazienti di età compresa tra 40 e 49 anni (44,1% vs 27,1% a 15 anni) sia nel sottogruppo di età 50-69 anni (50,0% vs 45,3% a 15 anni). Al contrario, la mortalità non differiva in modo significativo nel gruppo di pazienti con età compresa tra 70 e 79 anni.
L’analisi che ha considerato l’età come una variabile continua, ha evidenziato questa volta un beneficio relativo alla mortalità, persistente fino a circa 68 anni di età.
L’incidenza di ictus nei portatori di protesi mitralica biologica è stata minore rispetto a chi aveva ricevuto una protesi meccanica, nella fascia di età 50-69 anni, ma non negli altri gruppi di età. A sua volta, il sanguinamento è risultato meno frequente tra i pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni e tra 70 e 79 anni, che avevano ricevuto una protesi biologica.
Questo interessante studio, condotto su un numero elevato di pazienti, nel corso di un follow-up particolarmente lungo, ha quindi dimostrato una minore mortalità tra i portatori di valvole protesiche meccaniche in sede mitralica, persistente fino a tarda età. Il vantaggio a favore di questo tipo di protesi, impiantate in sede aortica, sembra però perdersi più precocemente.
Altro punto a favore delle protesi meccaniche è il rischio di reintervento, risultato significativamente inferiore rispetto alle protesi biologiche.
Unici aspetti negativi a sfavore delle protesi meccaniche, come peraltro era da attendersi, sono un più elevato rischio trombotico ed emorragico, anche se non uniforme in tutte le fasce di età considerate.
Quanto questi dati potranno influenzare in futuro la scelta verso valvole protesiche di tipo meccanico resta da vedere. Certo è che quanto emerso da questo lavoro indurrà ad una valutazione più articolata e attenta del rapporto rischio benefico tra valvole meccaniche e biologiche.
Franco Folino
