La simvastatina nella sindrome da distress respiratorio acuto: l’importanza del fenotipo

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una sindrome clinica particolarmente grave, causata da varie condizioni, quali infezioni e traumi. Oltre alla più semplice definizione di sindrome acuta caratterizzata da tachipnea e ipossiemia, le sue caratteristiche vengono meglio caratterizzate nella “definizione di Berlino”. I parametri considerati sono differenti: insorgenza acuta, entro 1 settimana; cause dell’edema polmonare, considerando la coesistenza di edema polmonare cardiogeno e fattori patologici originari; caratteristiche degli infiltrati polmonari bilaterali alla radiografia del torace o alla TAC; ipossiemia valutata con un livello positivo di pressione espiratoria ≥5 cmH2O;  danno polmonare diviso in tre gradi di gravità, in base alla pressione parziale dell’ossigeno nel rapporto sangue arterioso/frazione di ossigeno inspirato (PaO2 / FiO2).

Durante gli ultimi decenni, una migliore comprensione dell’epidemiologia, della fisiopatologia e della patogenesi dell’ARDS ha portato a nuove strategie di trattamento che hanno migliorato significativamente il tasso di sopravvivenza nei pazienti con ARDS. Tuttavia, la mortalità di questa malattia è ancora superiore al 40,0%. In Europa la sua incidenza è di 17,9/100.000 persone/anno.

In base ad alcuni studi clinici, sono stati identificati due distinti sottofenotipi di ARDS, che rispondono in modo differente alla pressione positiva tele-espiratoria e alla gestione dei fluidi.

Le pagine di The Lancet Respiratory Medicine hanno recentemente ospitato un articolo in cui è stata valutata l’esistenza di questi fenotipi e se questi pazienti rispondono in modo diverso alle terapie farmacologiche.

Fenotipi ARDS: Lo studio

Lo studio, HARP-2 è stato uno studio multicentrico randomizzato, controllato, su simvastatina (80 mg) versus placebo. È stato condotto nelle unità di terapia intensiva generale, in 40 ospedali nel Regno Unito e in Irlanda. L’endpoint primario era rappresentato da giorni senza ventilazione.

Simvastatina e ARDS

Sono stati valutati complessivamente 539 pazienti. Nell’analisi, il 65% dei pazienti è stato classificato nel sottofenotipo ipoinfiammatorio e il 35% in quello iperinfiammatorio.

Le caratteristiche cliniche e biologiche dei due sottofenotipi erano simili a quanto già evidenziato in studi precedenti. Rispetto ai pazienti con il sottotipo ipoinfiammatorio, quelli con sottotipo iperinfiammatorio hanno avuto meno giorni senza ventilazione (mediana 2 giorni versus 18), meno giorni senza insufficienza di organi non polmonari (15 vs 27), ma una mortalità a 28 giorni più alta (39% vs 17%).

Sebbene HARP-2 non abbia trovato differenze nella sopravvivenza a 28 giorni tra placebo e simvastatina, è stata identificata una sopravvivenza significativamente differente tra i pazienti stratificati per trattamento e sottotipo. In particolare, all’interno del sottotipo iperinfiammatorio, i pazienti trattati con simvastatina avevano una sopravvivenza a 28 giorni significativamente più alta rispetto a quelli trattati con placebo. Un modello simile è stato osservato per la sopravvivenza a 90 giorni.

Oltre a confermare la presenza dei due sottofenotipi, questo studio ne ha messo in luce le differenti caratteristiche cliniche e biologiche. D’altra parte, l’utilizzo della simvastatina, di cui sono noti gli effetti antinfiammatori, ha migliorato la sopravvivenza proprio nel sottofenotipo iperinfiammatorio.

Una identificazione del sottofenotipo nei pazienti con ARDS sembra quindi utile per meglio caratterizzare il paziente e scegliere le terapie più appropriate.

 

Cover image volume 6, Issue 8

 

Carolyn S Calfee, et al. Acute respiratory distress syndrome subphenotypes and differential response to simvastatin: secondary analysis of a randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine , Published: August 02, 2018.

 

 

 

 

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