Le nuove linee Guida 2019 dell’ESC. Parte 2: le dislipidemie

I livelli di colesterolo delle lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) devono essere ridotti il ​​più possibile per prevenire le malattie cardiovascolari, specialmente nei pazienti ad alto e altissimo rischio. Questo è uno dei principali messaggi delle Linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS) sulle dislipidemie, pubblicate nei giorni sullo European Heart Journal, e presentate in occasione del congresso annuale dell’ESC.

Le malattie cardiovascolari e il colesterolo

Le malattie cardiovascolari sono responsabili di oltre quattro milioni di decessi in Europa ogni anno. Le linee guida forniscono raccomandazioni su come modificare i livelli lipidici plasmatici attraverso lo stile di vita e i farmaci per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche.

“Ora ci sono prove schiaccianti da studi sperimentali, epidemiologici, genetici e studi clinici randomizzati, che il colesterolo LDL più elevato è una potente causa di infarto e ictus”, ha affermato il professor Colin Baigent, presidente delle linee guida Task Force e direttore del MRC Unità di ricerca sulla salute della popolazione, della Università di Oxford, nel Regno Unito. “La riduzione del colesterolo LDL riduce il rischio indipendentemente dalla concentrazione di base. Ciò significa che nelle persone ad alto rischio di infarto o ictus, ridurre il colesterolo LDL è efficace anche se hanno livelli di partenza inferiori alla media.”

Non esiste un limite inferiore di colesterolo LDL noto per essere pericoloso.

Una terapia intensiva

Le linee guida mirano a garantire che i farmaci disponibili (statine, ezetimibe, inibitori del PCSK9) siano utilizzati nel modo più efficace possibile per abbassare i livelli nei soggetti più a rischio. Si raccomanda che tali pazienti raggiungano sia un livello target di colesterolo LDL che una riduzione relativa minima del 50%.

“Questo per garantire che i pazienti ad alto o altissimo rischio ricevano una terapia intensiva per abbassare il colesterolo LDL indipendentemente dal loro livello di base”, ha affermato il professor Alberico L. Catapano, presidente della Task Force delle linee guida e professore di farmacologia presso il Dipartimento di Farmacologia e Scienze biomolecolari, Università degli Studi di Milano. “Ai pazienti che sono già vicini al loro obiettivo per il trattamento attuale verrà offerto un trattamento aggiuntivo che prevede un’ulteriore riduzione minima del 50%”.

“Le statine sono molto ben tollerate e la vera intolleranza alle statine non è comune. La maggior parte dei pazienti può assumere un trattamento con statine”, ha osservato il professor François Mach, presidente della Task Force delle linee guida e capo del dipartimento di cardiologia dell’ospedale universitario di Ginevra, in Svizzera. “Le statine hanno pochissimi effetti collaterali. Questi includono un aumentato rischio di sviluppare il diabete e raramente possono causare miopatia. Ma i benefici delle statine superano di gran lunga i loro pericoli, anche tra i soggetti a basso rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche.”

Le statine in gravidanza e nei pazienti anziani

Tuttavia, le statine non sono raccomandate nelle donne in pre-menopausa, in quelle che considerano una gravidanza o che non usano una contraccezione adeguata. “Sebbene questi farmaci non abbiano dimostrato di causare malformazioni fetali se usati involontariamente nel primo trimestre di gravidanza, le donne che necessitano di una statina dovrebbero evitarli durante qualsiasi periodo in cui potrebbero concepire, poiché non sono stati condotti studi formali per rispondere a questa domanda” ha detto il prof Catapano.

L’evidenza per la terapia con statine è più limitata nei pazienti con più di 75 anni, sebbene sia ancora coerente con un beneficio. Le linee guida consigliano di prendere in considerazione il livello di rischio, il colesterolo LDL basale, lo stato di salute e il rischio di interazioni farmacologiche al momento di decidere se le statine sono appropriate nelle persone di età pari o superiore a 75 anni.

Una revisione delle categorie di stratificazione del rischio

Sono state apportate revisioni alle categorie di stratificazione del rischio in modo che i pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica, diabete con danno d’organo bersaglio, ipercolesterolemia familiare e grave malattia renale cronica, siano tutti classificati come a rischio molto elevato. Gli obiettivi del trattamento per una particolare categoria di rischio si applicano indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano avuto o meno un infarto o un ictus.

La lipoproteina(a)e la ApoB

Le evidenze cliniche a partire dalle linee guida del 2016 suggeriscono che l’aumento della lipoproteina(a) è una causa di malattia cardiovascolare aterosclerotica e che i pazienti con Lipoproteina(a) geneticamente elevata possono avere un rischio di infarto o ictus simile a quelli con ipercolesterolemia familiare.

Poiché la lipoproteina(a) è determinata geneticamente, le linee guida raccomandano di misurarla almeno una volta in età adulta. “La valutazione dovrebbe essere fatta all’età di circa 40 anni, per identificare le persone prima che abbiano un infarto o ictus”, ha detto il prof. Baigent.

Passano dalla Classe IIa alla Classe I le raccomandazioni sulla valutazione della ApoB come marcatore del rischio. Questo il nuovo testo:

Si consiglia l’analisi dell’ApoB per la valutazione del rischio, in particolare nelle persone con trigliceridi elevati, diabete mellito, obesità o sindrome metabolica o valori di LDL-C molto bassi. Può essere usato come alternativa al LDL-C, se disponibile, come misura primaria per screening, diagnosi e gestione e può essere preferito rispetto al non-HDL-C in persone con trigliceridi elevati, diabete mellito, obesità o sindrome metabolica o valori di LDL-C molto bassi.

Saltano dalla classe IIb alla Classe I le raccomandazioni che riguardano ezetimibe e inibitori del PCSK9. Questi i due paragrafi riscritti:

  • Per la prevenzione secondaria, i pazienti a rischio molto elevato che non raggiungono il loro obiettivo con una dose massima tollerata di statina ed ezetimibe, si raccomanda una combinazione con un inibitore del PCSK9.
  • Per i pazienti con ipercolesterolemia familiare ad altissimo rischio (cioè con ASCVD o con un altro importante fattore di rischio) che non raggiungono i loro obiettivi su una dose massima tollerata di statina ed ezetimibe, si raccomanda una combinazione con un inibitore del PCSK9.

Gli integratori

Per i pazienti con ipertrigliceridemia, nonostante il trattamento con statine, si raccomandano integratori di olio di pesce. In questi pazienti, gli integratori riducono di circa un quarto il rischio di eventi aterosclerotici cardiovascolari, inclusi infarto e ictus.

Le linee guida sostengono un approccio permanente al rischio cardiovascolare. Ciò significa che le persone di tutte le età e livelli di rischio dovrebbero essere incoraggiate ad adottare e sostenere uno stile di vita sano. “I requisiti principali sono dieta sana, prevenzione del fumo di sigaretta ed esercizio fisico regolare”, ha affermato il prof. Mach. “Non ci sono prove che gli integratori a base di olio di pesce prevengono i primi infarti e ictus, quindi non li abbiamo raccomandati per le persone sane”.

Diabete e malattie cardiovascolari

Queste le nuove raccomandazioni inserite in Classe I nel documento 2019 che riguardano il trattamento con ipolipemizzanti nei pazienti diabetici:

  1. Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 a rischio molto elevato, si raccomanda una riduzione del colesterolo LDL ≥50% rispetto al basale e un obiettivo inferiore a 1,4 mmol/L (<55mg/dL).
  2. Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 ad alto rischio, si raccomanda una riduzione LDL-C ≥50% rispetto al basale e un obiettivo LDL-C di <1,8 mmol / L (<70 mg / dL).
  3. Le statine sono raccomandate nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 che sono ad alto o altissimo rischio.

 

 

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