Un trattamento anticoagulante solo per selezionati pazienti con scompenso cardiaco

La prevalenza dello scompenso cardiaco è approssimativamente dell’1-2% nella popolazione adulta e cresce rapidamente con l’aumentare dell’età, raggiungendo e superando il 10% nei soggetti con più di 70 anni.

Nella classificazione dello scompenso cardiaco si identificano due categorie principali di pazienti: quelli con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ridotta, ovvero inferiore al 40%, e quelli con una frazione di eiezione conservata, ovvero maggiore o uguale al 50%. I pazienti con questo indice compreso tra 40 e 49% si trovano in una zona grigia ed hanno caratteristiche intermedie rispetto alle altre due classi.

Rispetto ai pazienti con ridotta frazione di eiezione, i pazienti con funzione ventricolare preservata sono generalmente più anziani, più frequentemente donne e con storia di ipertensione arteriosa e di fibrillazione atriale, mentre una storia di infarto miocardico è meno comune.

L’ictus è un evento avverso che può essere disastroso per la vita del paziente, non è però frequente nei soggetti con scompenso cardiaco. Anche in assenza di fibrillazione atriale i pazienti con scompenso cardiaco hanno però in teoria un rischio maggiore di ictus rispetto alla popolazione generale, per l’esistenza di differenti meccanismi protrombotici.

D’altra parte i numerosi studi che hanno cercato di valutare l’utilità di un trattamento anticoagulante o antiaggregante nei pazienti con scompenso non hanno ottenuto indicazioni significative, tanto che le linee guida statunitensi ed europee non raccomandano una terapia anticoagulante di routine in pazienti con insufficienza cardiaca, in assenza di un altro motivo valido.

Più precisamente, le linee guida sullo scompenso cardiaco della Società Europea di Cardiologia, recentemente presentate nell’ultima versione al congresso di Roma (leggi l’articolo), stabiliscono che se non è presente una fibrillazione atriale non vi è alcuna evidenza che un trattamento anticoagulante riduca più del placebo o dell’aspirina la mortalità e la morbilità nei pazienti con scompenso cardiaco. Allo stesso modo, non ci sono prove sui benefici di una terapia antiaggregante, se non è presente una malattia coronarica.

Qual è la reale incidenza di ictus in pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata?

Ha cercato di stabilirlo un recente studio, pubblicato in forma elettronica sullo European Heart Journal lo scorso 13 novembre.

Sono state analizzate due popolazioni di pazienti derivate da due studi clinici condotti in soggetti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione preservata (CHARM-Preserved e I-Preserve), che avevano questo indice ≥45%, confrontando pazienti con e senza fibrillazione atriale.

Durante un follow-up mediano di 3,4 anni, 124 dei 2.025 pazienti con fibrillazione atriale hanno avuto un ictus (6,1%, 1,80 per 100 pazienti/anno). Il tasso di ictus nei pazienti trattati con un anticoagulante era 1.51 per 100 pazienti-anno, mentre era 2,19 per 100 pazienti/anno in quelli che non lo assumevano.

L’incidenza di ictus è risultata decisamente inferiore tra i 4676 pazienti senza fibrillazione atriale. Di questi, solo il 3,7% ha avuto un ictus (1 per 100 pazienti/anno).

Sempre in questo studio si è cercato inoltre di identificare i pazienti, con scompenso cardiaco, frazione di eiezioni conservata e senza fibrillazione atriale, quelli che erano più a rischio di ictus. I parametri considerati sono stati: un ictus precedente, l’età, il diabete trattato con insulina, l’indice di massa corporea e la classe NYHA. Un punteggio derivato da questi parametri si è dimostrato in grado di poter predire in modo sufficientemente affidabile i pazienti con probabilità maggiori di sviluppare un evento trombotico cerebrale.

L’identificazione dei soggetti maggiormente a rischio è evidentemente un passo fondamentale, per giustificare un trattamento anticoagulante in un gruppo di pazienti sostanzialmente a bassa incidenza di eventi tromboembolici.

 

European Heart Journal: 37 (41)

 

Azmil H. Abdul-Rahim, et al. Risk of stroke in chronic heart failure patients with preserved ejection fraction, but without atrial fibrillation: analysis of the CHARMPreserved and I-Preserve trials. European Heart Journal (2016). Epub ahead of print.

 

 

 

 

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