La gestione periprocedurale dei pazienti che assumono i nuovi anticoagulanti orali: un documento dell’AHA

Lo scorso 6 febbraio è stato pubblicato su Circulation, con libero accesso, un documento dell’American Heart Association sulla gestione periprocedurale, e in acuzie, dei pazienti che assumono anticoagulanti orali, non antagonisti della vitamina K.

In realtà si tratta di un’utilissima pubblicazione che va ben oltre a quanto indicato nel titolo. Nella parte introduttiva viene fatta una presentazione sulla farmacologia dei nuovi anticoagulanti orali (NAO), che sono analizzati uno ad uno, per meccanismo di azione, farmacocinetica, indicazioni e interazioni con altri farmaci.

Si prosegue poi affrontando il tema della reversibilità dei loro effetti, proponendo la creazione di veri e propri protocolli ospedalieri multidisciplinari che coinvolgono medicina d’urgenza, terapia intensiva, cardiologia, ematologia, gastroenterologia, neurologia, neurochirurgia, traumatologia, chirurgia per acuti, chirurgia cardiotoracica, chirurgia vascolare, farmacia e settore infermieristico.

Il documento affronta poi il tema dei sanguinamenti, analizzando specifici scenari, quali l’emorragia intracranica, il trauma e i sanguinamenti gastrointestinali, proponendo le relative misure necessarie.

Vengono quindi forniti precisi suggerimenti, chiaramente schematizzati per le differenti molecole, su come effettuare il passaggio tra Warfarin e NAO, e viceversa, in condizioni di acuzie. Un evento che può rendersi necessario ad esempio in caso di un nuovo evento clinico, per la comparsa di una nuova comorbidità, per il peggioramento di una condizione medica preesistente o per la necessità di una procedura invasiva.

Infine, si arriva all’argomento principale della pubblicazione, ovvero la gestione periprocedurale dei pazienti che assumono NAO. In questa parte sono espressi concetti generali che riguardano principalmente le procedure minimamente invasive, per poi affrontare specifici capitoli, dedicati alle più comuni procedure cui sono sottoposti i pazienti, tra cui il cateterismo cardiaco, la cardioversione e l’ablazione della fibrillazione atriale, l’impianto di un dispositivo di stimolazione cardiaca e la chirurgia cardiovascolare.

Tra le molte indicazioni utili fornite, viene suggerito che in pazienti trattati con warfarin e sottoporsi ad un intervento chirurgico con bassissimo rischio di emorragia (odontoiatria, dermatologia, procedure oftalmologiche), l’anticoagulante può essere continuato in modo sicuro, senza interruzione. Per gli interventi in cui si preveda un sanguinamento significativo, si raccomanda la sospensione del warfarin nei cinque giorni che precedono l’intervento, che potrà poi essere riavviata dopo la procedura, quando l’emostasi è assicurata. Il bridging pre- e post-operatorio con eparina a basso peso molecolare è consigliato per i pazienti ad alto rischio di trombosi (protesi valvolari meccaniche, embolia polmonare recente), mentre nei pazienti a rischio di trombosi basso o intermedio, l’utilizzo transitorio di eparina a basso peso molecolare non impedisce eventi trombotici, ma fa aumentare i sanguinamenti. Pertanto, in questo sottogruppo di pazienti, il bridging non è considerato necessario.

Nel complesso si tratta di un documento estremamente utile e completo, per conoscere meglio vecchi e nuovi anticoagulanti orali e per imparare ad utilizzarli in ogni situazione. Il contenuto è ben sintetizzato e di facile lettura.  Una pubblicazione da tenere nel cassetto.
Franco Folino

 

Circulation: 135 (6)

 

Raval AN, et al. Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017. Published ahead of print.

 

 

 

 

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