Nel mondo dell’antiaggregazione e della doppia antiaggregazione, sembrano farsi strada anche gli anticoagulanti diretti. Dopo differenti studi clinici dai risultati incerti, arriva ora una nuova analisi dello studio COMPASS, che ha voluto valutare se rivaroxaban a basso dosaggio, associato o meno all’aspirina, fosse superiore alla sola aspirina nella prevenzione dei principali eventi vascolari nei pazienti con cardiopatia coronarica stabile o vasculopatia periferica.
Per essere arruolati i pazienti dovevano avere: infarto miocardico, malattia coronarica multi-vaso, storia di angina stabile o instabile, precedente intervento coronarico percutaneo multi-vaso o precedente by-pass coronarico multi-vaso. Dovevano avere inoltre almeno 65 anni di età, un’aterosclerosi documentata o aver subito una rivascolarizzazione in un ulteriore tratto vascolare (carotideo o periferico) o almeno due dei seguenti fattori di rischio: fumo, diabete mellito, velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) inferiore a 60 mL/min, insufficienza cardiaca o l’ictus ischemico non-lacunare almeno un mese prima della randomizzazione.
Sono stati formati tre gruppi di trattamento: rivaroxaban (2,5 mg x2/die) più aspirina (100 mg/die); solo rivaroxaban (5 mg x2/die); solo aspirina (100 mg/die).
L’endpoint principale di efficacia era un composito di ictus, infarto miocardico o morte cardiovascolare.
Degli oltre 27.000 pazienti arruolati, con un’età media di 68 anni, il 91% aveva una cardiopatia coronarica. Il follow-up medio è stato di quasi due anni.
L’endpoint primario è stato registrato nel 4% dei pazienti che assumevano rivaroxaban e aspirina e nel 6% di quelli in trattamento con sola aspirina. Quelli che assumevano solo rivaroxaban non hanno avuto un risultato migliore a quello dei pazienti che assumevano solo aspirina.
L’ictus si è verificato meno frequentemente nei pazienti in trattamento con rivaroxaban più aspirina, rispetto al gruppo che assumeva solo aspirina (1% versus 2%).
Gli infarti del miocardio sono avvenuti con percentuali simili nei tre gruppi di trattamento.
Nel gruppo trattato con rivaroxaban più aspirina, la mortalità è stata ridotta rispetto al gruppo dei pazienti trattati con la sola aspirina.
Lo studio ha valutato ovviamente anche gli eventi avversi, generati da trattamenti antitrombotici così aggressivi. I risultati indicano, com’era peraltro prevedibile, una maggiore incidenza di sanguinamenti nel gruppo che assumeva i due farmaci, rispetto a quello che assumeva il solo antiaggregante (3% versus 2%). Allo stesso modo, sono risultati maggiori i sanguinamenti nel gruppo in trattamento con solo rivaroxaban, rispetto a quello trattato con sola aspirina (3% versus 2%).
Questo studio, sponsorizzato da Bayer, dimostra chiaramente un miglior effetto protettivo esercitato dalla doppia terapia antitrombotica, anche se a scapito di un maggior rischio di eventi emorragici. In effetti, i consistenti miglioramenti nella prognosi indotti dall’introduzione dell’anticoagulante, a basse dosi, sembrano compensare il rischio emorragico, ma è evidente che saranno necessarie, a questo punto, valutazioni molto precise del rischio cardiovascolare ed emorragico nel singolo paziente.
Ulteriori studi potrebbero cercare di ridurre ulteriormente la dose di anticoagulante, alla ricerca di un sicuro punto di equilibrio, in cui i benefici indotti dal doppio trattamento siano indiscutibilmente superiori al rischio emorragico.
Franco Folino
