Sostituzione valvolare mitralica transcatetere: primi risultati di efficacia

Sono passati ormai quasi venti anni dallo sviluppo clinico della sostituzione percutanea della valvola aortica. Dopo una prima fase di impianto compassionevole, ampi studi randomizzati statunitensi ed europei hanno permesso a questa procedura di entrare rapidamente nelle raccomandazioni delle linee guida, per i pazienti non operabili o considerati ad alto e intermedio rischio chirurgico.  La diffusione di questa procedura è avvenuta molto rapidamente e c’è da attendersi che in un prossimo futuro la sostituzione transcatetere della valvola aortica sarà estesa alla maggior parte dei pazienti.

Allo stesso modo era prevedibile che nel corso del tempo si sarebbe arrivati a proporre lo stesso tipo di procedura anche per la valvola mitrale, nonostante le ben differenti caratteristiche anatomiche di questa valvola.

Un recente studio, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, ha valutato sicurezza ed efficacia di questo intervento in un gruppo di pazienti con insufficienza mitralica severa, minime o assenti calcificazioni valvolari e un frazione di eiezione del ventricolo sinistro maggiore o uguale al 20%.

Il dispositivo adottato è stato l’Intrepid TMVR System, di Medtronic, sponsor dello studio.

L’impianto è stato effettuato in 48 pazienti, reclutati tra Europa, Stati Uniti e Australia, in un tempo mediano di 100 minuti.

La procedura è stata eseguita in anestesia generale, guidata da un’ecocardiografia transesofagea e dalla fluoroscopia. E’ stata praticata una piccola toracotomia sinistra e quindi una puntura apicale del ventricolo sinistro. Attraverso questa via è stata inserita una  guaina di accesso, un filo guida e infine il dispositivo. E’ stata quindi espansa la porzione atriale della protesi utilizzando un meccanismo idraulico.  Una volta identificata una zona target, la valvola è stata rilasciata e il sistema di posizionamento ritirato.

L’anticoagulazione post-procedura è stata mantenuta per un minimo di 3 mesi con warfarin e un agente antipiastrinico, aspirina o clopidogrel.

Nel corso di un follow-up mediano di 173 giorni, sono stati registrati sette decessi entro 30 giorni dalla procedura. Tre sono stati correlati al sanguinamento del sito di accesso apicale, uno si è verificato nel paziente con malposizione della protesi e altri tre pazienti sono morti a causa di un’insufficienza cardiaca refrattaria insorta subito dopo la procedura. Quattro ulteriori pazienti sono deceduti dopo 30 giorni. Tre di queste morti tardive erano dovute ad un arresto cardiaco improvviso e a una emorragia intracranica. Tra queste quattro morti tardive, è stata documentata l’assenza di degenerazione strutturale della valvola.

In cinque pazienti, è stato necessario un reintervento per sanguinamento nell’immediato postoperatorio.

Tra i pazienti sopravvissuti, l’ecocardiografia a 30 giorni ha evidenziato  una significativa riduzione dell’insufficienza mitralica, divenuta lieve o assente, senza segni di ostruzione.  In alcuni casi sono stati evidenziati lievi rigurgiti paraprotesici.

I risultati di questo studio sembrano quindi indicare una estrema efficacia della protesi mitralica ed una relativa semplicità nel suo posizionamento attraverso la puntura apicale. Sono peraltro da considerare i non pochi eventi avversi registrati.

Perché anche questa procedura si affermi, sarà necessario ancora un po’ di tempo, al fine di affinare la tecnica di impianto e di trovare soluzioni efficaci per minimizzare gli inconvenienti connessi alla procedura stessa.

 

Franco Folino

 

Cover image Journal of the American College of Cardiology

 

Vinayak Bapat, et al. Early Experience with New Transcatheter Mitral Valve Replacement. JACC, Available online 16 November 2017.

 

 

 

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