Da alcuni anni sono radicalmente cambiate le raccomandazioni delle linee guida per la prevenzione dell’endocardite batterica. La terapia profilattica è indicata ormai solo in un limitato gruppo di pazienti, ma un recente studio pubblicato sullo European Heart Journal potrebbe presto portare ad una revisione di queste raccomandazioni. I ricercatori hanno infatti evidenziato, come anche pazienti fino ad ora considerati a rischio moderato, identificati da specifiche caratteristiche cliniche, hanno in realtà un rischio simile a quello dei soggetti considerati a rischio elevato di sviluppare una endocardite infettiva.
Lo studio è stato condotto tra Regno Unito e Stati Uniti, ma i dati analizzati sono stati derivati dal un database sanitario inglese. I pazienti sono stati successivamente divisi in quattro classi: alto e moderato rischio, così come definito dalle linee guida ESC e AHA; rischio sconosciuto, per le condizioni incerte, dove vi è una mancata concordanza delle linee guida o una carenza di dati sul rischio di endocardite infettiva; popolazione di riferimento, la popolazione inglese nel 2008.
L’incidenza di endocardite infettiva nella popolazione esaminata è stata di 36,2 casi/milione/anno con una mortalità nel corso del ricovero del 17,4%. Gli individui più colpiti erano quelli compresi nella fascia di età tra i 70 e gli 89 anni.
Dei pazienti classificati ad alto rischio, il 2,5% ha sviluppato nel corso del follow-up (5 anni) una endocardite infettiva, mentre in quelli a rischio moderato l’evento si è verificato nell’1,4% dei casi. La mortalità è stata però maggiore nel secondo di questi due gruppi, il 25%, mentre nei pazienti del primo gruppo è risultata del 21%.
Valutando le caratteristiche cliniche dei pazienti che sviluppavano l’endocardite, si è visto come quelli con un’incidenza più elevata dell’evento erano contraddistinti da una precedente storia di endocardite, dalla presenza di valvole protesiche o riparate e da una cardiopatia congenita. Tranne in quelli in cui il difetto congenito era stato riparato con materiale protesico, che hanno evidenziato un’incidenza di endocardite notevolmente inferiore.
L’incidenza di endocardite è stata maggiore nei pazienti con anomalie valvolari congenite, piuttosto che in quelli con cardiopatia congenita cianotica.
I pazienti con il maggiore rischio di sviluppare una endocardite infettiva sono stati quelli che già in precedenza avevano avuto una infezione analoga (OR 265.5). Questi stessi pazienti avevano anche il rischio maggiore di morire nel corso del ricovero (OR 214.9).
I pazienti con cardiopatie congenite cianotiche hanno evidenziato un rischio di endocardite simile a quello dei pazienti con una storia di febbre reumatica, attualmente classificati come a “rischio moderato ” dalle linee guida, ma un maggior rischio di mortalità.
I pazienti con anomalie congenite valvolari avevano un rischio di endocardite o di mortalità per endocardite simile a quello dei pazienti considerati ad alto rischio.
Nel gruppo a “rischio sconosciuto”, dispositivi impiantati, come pacemaker o ICD, hanno conferito un piccolo ma significativo rischio di endocardite e morte per endocardite.
Questo studio da un lato sostanzialmente conferma il rischio elevato di endocardite infettiva in pazienti con precedenti eventi simili, sottoposti a sostituzione valvolare e in generale nei soggetti considerati a rischio elevato, ma dall’altro evidenzia come esistano pazienti considerati finora a rischio moderato che invece sono portatori di un rischio per endocardite sovrapponibile a quello indicato per i pazienti ad alto rischio.
Una precisa stratificazione del rischio per endocardite batterica è indispensabile per la prevenzione della malattia, intervenendo in modo adeguata nei soggetti che vengono esposti ad un rischio elevato ed evitando di sottoporre inutilmente a trattamenti antibiotici pazienti che non ne beneficeranno. Attendiamo lumi dalle società scientifiche.
Ricordiamo che le linee guida 2015 della Società Europea di Cardiologia, raccomandano una profilassi, in caso di procedure ad alto rischio, nelle seguenti condizioni cardiache:
- Pazienti con qualsiasi valvola protesica, anche con impianto transcatetere, o in cui materiale protesico sia stato utilizzato per la riparazione della valvola cardiaca;
- Pazienti con un precedente episodio di endocardite infettiva; pazienti con cardiopatia congenita; qualsiasi tipo di cardiopatia congenita cianotica;
- Qualsiasi tipo di cardiopatia congenita riparata con materiale protesico, sia collocato chirurgicamente o mediante tecniche percutanee, fino a 6 mesi dopo la procedura o per sempre se residua uno shunt o un reflusso valvolare.
Franco Folino
