Emorragia cerebrale nei pazienti in trattamento anticoagulante: confronto tra warfarin e nuovi anticoagulanti orali

Gli anticoagulanti orali si sono dimostrati estremamente efficaci nella prevenzione dell’ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale. D’altra parte, l’emorragia cerebrale rimane l’evento avverso più temuto di questa terapia, gravato da sequele funzionali severe e da una elevata mortalità.

I nuovi anticoagulanti orali, quali dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban, sono associati a un’incidenza molto più bassa di emorragia intracranica e di ictus emorragico rispetto a warfarin, e il loro utilizzo si sta diffondendo rapidamente a spese del più datato trattamento con gli antagonisti della vitamina K.

Una nuova sperimentazione, pubblicata online nei giorni scorsi sulla rivista JAMA, con libero accesso, ha voluto confrontare gli esiti clinici di un evento emorragico intracerebrale in pazienti che avevano assunto in precedenza warfarin o un nuovo anticoagulante orale, con particolare riguardo a mortalità e disabilità.

Questo studio retrospettivo ha analizzato i dati di un vasto registro nordamericano, l’American Heart Association/American Stroke Association Get With The Guidelines–Stroke (GTWG-Stroke) e ha suddiviso i pazienti in tre gruppi, in base al trattamento seguito: warfarin, nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) o nessun anticoagulante.

Sono stati considerati nell’analisi anche pazienti in trattamento antiaggregante, anch’essi divisi in tre gruppi: singolo farmaco antiaggregante, doppia antiaggregazione o nessuna antiaggregazione.

Complessivamente, sono stati inclusi nell’analisi 141.311 pazienti, con un’età media di 68 anni.

La mortalità intraospedaliera per emorragia intracranica è risultata: 32,6% nei pazienti che assumevano warfarin, 26,5% in quelli che assumevano nuovi anticoagulanti orali, 22,5% in quelli non trattati con anticoagulanti. L’analisi aggiustata per i fattori confondenti, ha evidenziato come i pazienti che assumevano warfarin o nuovi anticoagulanti orali, avevano una maggiore mortalità rispetto a quelli che non assumevano anticoagulanti. Rispetto ai pazienti che utilizzavano un trattamento con warfarin, i pazienti in terapia con i nuovi anticoagulanti orali presentavano un rischio inferiore di mortalità ospedaliera.

Nei pazienti trattati in precedenza con nuovi anticoagulanti o che non assumevano anticoagulanti, la terapia con singolo antiaggregante non portava ad un incremento di mortalità intraospedaliera. Nei pazienti che utilizzavano warfarin la terapia con singolo antiaggregante era invece associata ad una maggiore mortalità, rispetto ai pazienti che non assumevano antiaggreganti.

I risultati hanno inoltre dimostrato come la mortalità sia influenzata dal livello terapeutico del warfarin, correlandola ai valori di INR. Così, i pazienti con INR sotto target avevano una mortalità del 25%, quelli con INR nel range terapeutico del 32,4% e quelli con INR sopra il target del 37,9%.

Infine, la mortalità intraospedaliera era significativamente inferiore nei pazienti trattati in precedenza con nuovi anticoagulanti orali (26,5%) rispetto ai pazienti che assumevano warfarin in range terapeutico (33,4%).

Questo nuovo studio aggiunge un ulteriore tassello a favore del trattamento con i nuovi anticoagulanti orali rispetto all’utilizzo del warfarin. Le ragioni che possono portare all’utilizzo del farmaco più datato, salvo le mere considerazioni di origine economica, sono ormai molto limitate. Ci dobbiamo quindi attendere nel prossimo futuro un’accelerazione nella diffusione dei nuovi farmaci anticoagulanti, nonostante le difficoltà burocratiche che ancora ne impediscono la loro ineludibile diffusione.

 

Franco Folino

 

 

Taku Inohara, et al. Association of Intracerebral Hemorrhage Among Patients Taking Non–Vitamin K Antagonist vs Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With In-Hospital Mortality. JAMA. Published online January 25, 2018.

 

 

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