A nove anni di distanza dalla pubblicazione dell’ultima versione, arriva ora un aggiornamento delle linee guida della Società Europea di Cardiologia sulla sincope.
Vediamo quali sono i principali cambiamenti rispetto alla precedente edizione.
Sono state eliminate le controindicazioni all’esecuzione di un massaggio del seno carotideo. Il test viene ora raccomandato, senza limitazioni, in pazienti con più di 40 anni. Deve essere considerato positivo se causa asistolia e/o ipotensione che riproduce i sintomi solitamente percepiti dal paziente. Non vengono forniti precisi limiti sulla durata dell’asistolia o sulla riduzione dei valori pressori.
Le indicazioni ad eseguire il Tilt Test nella valutazione dei pazienti con sincope rimangono, ma la classe di raccomandazione passa da I a IIa. L’esame viene indicato in quest’ambito per soggetti con sospetta sincope riflessa, ipotensione ortostatica, tachicardia posturale ortostatica o sincope psicogena.
Da tempo era noto come l’Holter fosse uno degli esami con il più basso potere diagnostico nei pazienti con sincope. In queste nuove linee guida l’indicazione al monitoraggio delle 24 ore, passa dalla classe I alla IIa, e viene raccomandato in pazienti con un numero di episodi di sincope o presincope settimanali ≥1.
Cambia il valore di soglia per alcuni intervalli ottenuti allo studio elettrofisiologico, nell’indicazione all’impianto di pacemaker: il tempo di recupero del nodo del seno e l’intervallo HV.
Le manovre fisiche per contrastare lo sviluppo della sincope, ovvero semplici esercizi di tipo isometrico, vengono declassati di importanza nella sincope riflessa (Classe da I a IIa) e vengono invece promossi in caso di ipotensione ortostatica (Classe da IIb a IIa).
Altre due raccomandazioni “storiche” vengono promosse alla classe IIa nel trattamento dell’ipotensione ortostatica: le fasce addominali e la posizione inclinata del letto dove si dorme.
Nel documento sono presenti anche alcune interessanti novità.
Le prime riguardano i consigli per il ricovero di pazienti con sincope che arrivano in Pronto Soccorso: quelli a basso rischio possono essere dimessi; quelli a rischio elevato devono essere valutati in modo intensivo e quindi avviati all’Unità Sincope o ricoverati; quelli non classificabili ad alto o basso rischio devono essere mantenuti in osservazione al PS o presso l’Unità Sincope.
Fa la sua prima apparizione, come test diagnostico, la registrazione video, sia in ambito ospedaliero sia domiciliare, per la visione degli episodi sincopali spontanei. Le immagini possono così fornire importanti elementi per determinare la natura della perdita di coscienza, in particolare per discriminare perdite di coscienza dovute a crisi epilettiche e le crisi epilettiformi secondarie alla perdita di coscienza.
Infine, vengono aggiunte nuove indicazioni all’impianto di loop recorder: in pazienti con sospetta epilessia, in soggetti con cadute di origine sconosciuta e in pazienti con miocardiopatia primitiva o malattie aritmogene ereditarie, a basso rischio di morte improvvisa, in alternativa all’impianto di un ICD.
Come in precedenza, questi dispositivi impiantabili vengono raccomandati in Classe I, in una prima fase di valutazione in pazienti con sincope ricorrente di origine incerta, assenza di criteri di alto rischio e un’alta probabilità di recidiva entro la durata della batteria del dispositivo. Sono indicati anche in pazienti con criteri ad alto rischio nei quali una valutazione globale non ha dimostrato la causa di sincope o ha portato a un trattamento specifico, in assenza di indicazioni all’impianto di pacemaker o ICD.
Franco Folino
