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Pacemaker e tecniche di impianto: meglio stimolare il fascio di His

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Cateteri per cardiostimolazione. Courtesy Biotronik.

L’impianto di un pacemaker in caso di bradiaritmie o per disturbi della conduzione atrioventricolare, prevede solitamente l’introduzione e il posizionamento di un catetere stimolatore, nella punta del ventricolo destro.

La stimolazione indotta dal dispositivo impiantato sopperisce così alla mancata attivazione dei ventricoli attraverso le vie naturali di conduzione, ma inevitabilmente sovverte la normale sequenza di depolarizzazione delle camere cardiache, con un’onda di attivazione che inizia nelle porzioni più distali e procede verso la base del cuore.

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Il pacemaker da un lato risolve quindi il problema di base, ma dall’altro induce una contrazione dei ventricoli con una sequenza innaturale, che può causare, come rivelato da studi a lungo termine, una riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, una dilatazione delle camere cardiache, un incremento della pressione in arteria polmonare, una ridotta capacità di esercizio e persino un’elevata mortalità.

Da molti anni ormai è stata proposta in alternativa, una stimolazione del ventricolo destro effettuata non sulla sua punta ma sul fascio di His, ovvero a livello della giunzione atrioventricolare, sulla parete del setto interventricolare. L’attivazione di questa struttura del tessuto di conduzione cardiaco consente così una fisiologica sequenza di attivazione dei ventricoli, che procede inizialmente dall’alto verso il basso, diffondendosi attraverso le due branche principali e la muscolatura ventricolare.

Questa innovativa tecnica di impianto è vissuta per molto tempo tra alti e bassi, con momenti di euforia e altri di delusione, legati principalmente a due fattori. Da un lato la maggiore difficoltà di posizionare il catetere stimolatore nella sede corretta, che richiede l’introduzione del catetere in ventricolo e successivamente il suo capovolgimento verso l’alto. Dall’altro la necessità di ottenere dalle aziende produttrici di pacemaker, una fornitura di cateteri con specifiche caratteristiche tecniche che li rendano adatti all’impianto in una sede non sempre facilmente raggiungibile ed identificabile come quella dove transita il fascio di His.

Un nuovo studio su questo argomento è stato recentemente pubblicato sul JACC. L’obbiettivo principale è stato quello di confrontare gli esiti clinici della stimolazione attraverso il fascio di His rispetto alla tradizionale stimolazione apicale del ventricolo destro.

Sono stati inclusi nella sperimentazione 304 pazienti con stimolazione hissiana, ottenuta con una percentuale di successo del 92%, e 433 pazienti con stimolazione del ventricolo destro.

L’endpoint principale considerato, ovvero un composito di morte, ospedalizzazione per scompenso cardiaco o l’aggiornamento a una stimolazione biventricolare è stato significativamente meno frequente nel primo gruppo (25% versus 32%). È stata inoltre registrata una tendenza alla riduzione della mortalità in pazienti con stimolazione hissiana (17,2% versus 21,4%).

Questo nuovo studio sembra aggiungere un autorevole nuovo tassello a favore della stimolazione del fascio di His nei pazienti che richiedono l’impianto di un pacemaker, confermandone inoltre fattibilità e sicurezza.

 

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Mohamed Abdelrahman, et al. Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing. J Am Coll Cardiol, Volume 71, Issue 20, May 2018.

 

 

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franco.folino
Franco Folino è un medico chirurgo, specialista in cardiologia, e un giornalista. Ha iniziato a lavorare come cronista alla fine degli anni settanta, scrivendo articoli per diverse riviste italiane di sport motoristici, e in seguito anche in media televisivi privati, estendendo il suo interesse in altri campi dell’informazione. Ha pubblicato differenti articoli scientifici ed editoriali su prestigiose riviste internazionali. Ha contribuito alla nascita di Newence, diventandone il direttore responsabile dal marzo del 2017.

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