L’ablazione transcatetere di substrati aritmogeni ha cambiato radicalmente la strategia diagnostica, terapeutica e la prognosi dei pazienti affetti da cardiomiopatia ischemica e non ischemica complicata da tachiaritmie ventricolari.
I metodi tradizionali di elettrofisiologia clinica atti a individuare i bersagli da colpire implicavano ragionamenti e artifizi riservati a cardiologi-elettrofisiologi con una vena artistica che traevano le conclusioni su dove applicare le lesioni a radiofrequenza guardando scorrere sui monitor i tracciati elettrocardiografici di superficie assieme con gli elettrogrammi registrati da elettrodi posti sulla punta di cateteri endocavitari (posizionati in vari punti della superficie endo- epicardica spostando il catetere punto-punto) e misurando con un caliper a mano la durata, l’ampiezza e la morfologia dei singoli battiti, seguire con un righello il procedere dell’attivazione elettrica durante la tachiaritmia, applicare dei protocolli di stimolazione elettrica con analisi delle risposte.
Questa tecnica, fortemente legata alla precisione, attenzione, intuizione, fantasia e pazienza degli elettrofisiologi, è stata accompagnata dalla ricerca di metodiche sofisticate in grado di identificare automaticamente in tempi rapidi i siti da sottoporre ad ablazione preservando il tessuto sano. Ora queste metodiche, che appaiono come un videogioco, sono disponibili e sono in grado di identificare rapidamente, mediante cateteri multipolari e mappe di voltaggio e di attivazione dell’impulso elettrico, sia a ritmo sinusale che durante tachiaritmia, battiti ectopici singoli o zone epi-endo-intramiocardiche, il tutto processato velocemente da un computer online e mostrato su un monitor con una mappa colorata.
A questo si aggiunga l’ulteriore possibilità di integrare le mappe elettroanatomiche con tecniche di imaging derivate da RMN cardiaca con mezzo di contrasto (gadolinio che impregna solo il tessuto fibrotico) e TAC che identifica strutture anatomiche e il decorso delle coronarie.
Ora non è più l’elettrofisiologo da solo a lavorare ma è necessario l’apporto di bioingegneri che controllano e guidano computer sofisticati con software costruiti ad hoc in grado di raccogliere insieme e integrare tutte queste informazioni in diretta.
Nell’articolo di Xie S. et al., recentemente pubblicato su Heart Rhythm, troviamo un esempio paradigmatico di queste tecnologie applicate ad un piccolo gruppo di 10 pazienti non responsivi ad alcuna terapia affetti da cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro che, per definizione, presentano tachiaritmie pericolose per la vita e invalidanti con cicatrici caratterizzate da tessuto fibro-adiposo a origine prevalente dall’epicardio.
Come sottolineato dagli autori il lavoro ha limitazioni, legate soprattutto alla numerosità del campione e al tipo di studio retrospettivo di un solo centro, ma ha il pregio di fornire informazioni totalmente nuove sulla individuazione dei target da colpire limitando in maniera significativa errori presenti in precedenti metodiche gravate da sensibilità e specificità inferiori.
Il segnale elettrico unipolare e bipolare originato da zone con cicatrice e rilevato dalle mappe elettroanatomiche è di più basso voltaggio, ha una durata superiore, ha una morfologia frammentata rispetto alle zone con tessuto sano, d’altra parte il mezzo di contrasto, rilevato dalla RMN, impregnerà con maggiore evidenza il tessuto fibro-adiposo dando un segnale più intenso.
Integrando questi dati con altri artifizi per eliminare falsi positivi o negativi (apparati valvolari, differenziare tessuto fibroso o adiposo normalmente presente in epicardio) consente l’individuazione millimetrica dei bersagli. Tali procedure eseguite per via epicardica sono però gravate da insuccessi calcolabili attorno al 20% (2/10 casi nello studio in esame) e da complicanze talora gravi pari circa al 5% (1/10 casi nello studio in esame).
Il “videogioco” viene costruito e mostrato dai bioingegneri ma solo il cardiologo interventista ha la responsabilità delle decisioni valutando rischi/ benefici, volontà e scelte condivise con il paziente senza dimenticare che “There is yet a limit to technology, there is none to humanity beyond our own making -T.B. Ferguson”.
Gianfranco Buja
