Sono passati ormai molti anni da quando Salim Yusuf pubblico sul New England Journal of Medicine i risultati dello studio CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), in cui si dimostrava che l’associazione del copidogrel all’acido acetilsalicilico (ASA) riduceva la mortalità per cause cardiovascolari, e l’incidenza di infarto miocardico non fatale e ictus, in pazienti con sindromi coronariche acute senza elevazione del tratto ST. Fu allora tuttavia evidenziato un corrispondente incremento del rischio per sanguinamenti maggiori.
A distanza di quasi 18 anni arriva ora dall’Italia una nuova analisi che ha valutato l’efficacia e la sicurezza di questa doppia antiaggregazione, in pazienti ad alto rischio cardiovascolare, basandosi su una revisione dei dati Cochrane.
Gli autori, dell’Ospedale di Circolo e dell’Università dell’Insubria di Varese, hanno valutato 15 trial clinici condotti negli anni che andavano dal 1998 al 2014, per complessivi 33.970 pazienti, con 64 anni di età media. Le sperimentazioni considerate avevano confrontato gli effetti di ASA associata al clopidogrel a quelli della sola ASA o di ASA associata a un placebo.
I risultati dell’analisi hanno dimostrato che la doppia antiaggregazione non forniva vantaggi rispetto alla sola ASA nei confronti della mortalità cardiovascolare o della mortalità per qualsiasi causa.
Al contrario però, il trattamento combinato induceva una riduzione del rischio per infarto miocardico fatale o non fatale e del rischio di ictus ischemico fatale o non fatale.
Per quanto riguarda la valutazione della sicurezza, il trattamento in associazione di clopidogrel più ASA esponeva il paziente a un più alto rischio di sanguinamento maggiore rispetto all’ASA da sola, con un rischio relativo di 1,44.
In termini pratici, l’aggiunta di clopidogrel all’ASA rispetto all’ASA da sola si è stata associata a 13 casi in meno di infarto miocardico e a 23 casi in meno di ictus ischemico, per ogni 1.000 pazienti trattati, durante un follow-up mediano di 12 mesi. A questi si sono contrapposti 9 casi di sanguinamento maggiore, durante un periodo mediano di 10,5 mesi.
I risultati lasciano pochi dubbi. Aggiungere il clopidogrel ad un trattamento con ASA offre qualche modesto vantaggio nel ridurre il rischio di alcuni eventi cardiovascolari, in particolare l’ictus ischemico, ma espone i pazienti a sanguinamenti rilevanti, potenzialmente fatali.
Forse solo in analisi di specifiche sottopopolazioni di pazienti, con rischio cardiovascolare particolarmente elevato, o con particolari comorbilità, una terapia antiaggregante così spinta potrà offrire vantaggi che superano gli eventi avversi causati.
Franco Folino
