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Fibrillazione atriale: si trovano nel sangue le nuove strategie diagnostiche, prognostiche e terapeutiche?

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L'innesco di una fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più comune con una previsione di significativo incremento nei paesi industrializzati nel prossimo futuro. E’ noto che la FA comporta un rischio non trascurabile di ictus embolico che può essere significativamente ridotto dai farmaci anticoagulanti.

Fin dagli anni ’90 lo sforzo della ricerca clinica è stato focalizzato sull’individuazione dei soggetti a più alto rischio di ictus e sono stati validati alcuni score di rischio embolico come il CHA2DS2-VASc score, che teneva in considerazione dati clinici (scompenso cardiaco, ipertensione, età, diabete, sesso, precedenti ictus, vasculopatie arteriose), e l’ATRIA score che includeva come fattore di rischio anche la funzione renale.

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Nel 2016 (1) è stato validato un altro importante score di rischio embolico denominato ABC score che includeva dati clinici (A=età; C=precedenti ictus) e biomarkers facilmente rilevabili nel sangue (B=biomarkers) come NT-proBNP (frammento N-terminale di un peptide natriuretico) che indica uno stress dei miociti, e troponina-T ad alta sensibilità che indica un danno delle cellule miocardiche.

Nel 2018 sono stati pubblicati una serie di lavori che hanno messo in evidenza come nei pazienti con FA questi biomarkers possono identificare non solo il rischio embolico ma anche la mortalità, discriminare in questi pazienti il tipo di morte di origine cardiovascolare (scompenso, morte improvvisa) e la prevedibilità della progressione da FA parossistica/persistente in FA permanente.

Hijazi Z et al (2), oltre ai precedenti biomarkers, hanno incluso altre due variabili: storia di scompenso cardiaco e GDF-15 (growth differentiation factor) un indice di infiammazione e stress ossidativo. Su un campione di 14.611 pazienti dello studio ARISTOTELE (pazienti con FA randomizzati con apixaban vs warfarina seguiti per 1.9 anni) e di 8.548 pazienti dello studio RE-LY (pazienti con FA randomizzati con dabigatran vs warfarina seguiti per 2 anni) il rischio di morte era significativamente correlato con un aumento di questi biomarkers. Infine il trattamento con apixaban riduceva in maniera significativa la mortalità nei pazienti con ABC-death-score elevato.

Sharma A. et al (3) ha analizzato in 14.798 pazienti inclusi nello studio ARISTOTELE e seguiti per 1,9 anni i citati biomarkers (NT-proBNP; GDF-15; troponina-T ad alta sensibilità), aggiungendo nell’analisi l’interleukina-6, un indice di infiammazione.

Un valore doppio di troponina-T a elevata sensibilità identificava i pazienti che nel follow-up morivano di morte improvvisa; precedenti episodi di ictus associati a questo biomarker identificavano i pazienti che morivano come conseguenza di ictus o embolia arteriosa; un elevato valore di NT-proBNP era correlato con morte per scompenso; un aumento di GDF-15 era predittivo di morte per emorragie; infine, l’insieme di valori elevati dei biomarkers e di alcune variabili cliniche (scompenso, ictus etc.) riusciva a discriminare con accuratezza la differente causa di morte dei pazienti.

In un recentissimo lavoro in press, Buttner P. et al (4) hanno applicato un ABC score modificato a un gruppo iniziale di 51 pazienti con FA persistente e successivamente, per validazione, a una coorte di 241 pazienti con FA parossistica o persistente sottoposti ad ablazione transcatetere, aggiungendo ai precedenti un altro biomarker, l’NT-proANP (frammento terminale di un peptide natriuretico atriale che indica un processo di rimodellamento dell’atrio in corso di FA), il diametro dell’atrio sinistro (valutato all’ecocardiogramma), aree di voltaggio elettrico dell’atrio sinistro (mappa elettroanatomica dell’atrio sinistro). Solamente un NT-proANP aumentato, correlato con le altre variabili citate, era in grado di predire i pazienti che sarebbero passati da FA parossistica a FA persistente.

Questi studi hanno certamente  necessità di ulteriori conferme ma sottolineano come l’analisi di biomarkers rilevabili in un semplice prelievo del sangue debba essere regolarmente prescritta nei pazienti con FA per migliorare il valore prognostico e le indicazioni terapeutiche di questa popolazione che, come già indicato, è in continuo aumento.

 

Gianfranco Buja

 

Tutti gli articoli sono raggiungibili con i link sotto indicati e consultabili liberamente.

(1) Oldgren J. et al. Performance and validation of a novel biomarkers-based stroke risk score for atrial fibrillation. Circulation 2016;134:1697-1707.

(2) Hijzai Z.et al. A biomarker risk score to predict death in patients with atrial fibrillation: The ABC (age,biomarkers, clinical history) death risk score. European Heart Journal 2018;39;477-485.

(3) Sharma. et al. The use of biomarkers to predict specific causes of death in patients with atrial fibrillation: insight from the ARISTOTELE trial. Circulation 2018; published online June 5.

(4) Buttner P. et al. Role of NT-proANP and NT-proBNP in patients with atrial fibrillation: Association with atrial fibrillation progression phenotypes. Heart Rhythm 2018; (in press).

 

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