Sostituzione valvolare aortica: quando il tempismo è fondamentale

Scegliere il momento esatto in cui è necessario inviare al chirurgo un paziente con stenosi aortica non è cosa semplice. Anche se esistono specifiche linee guida che delineano con precisione il profilo clinico dei pazienti in cui l’intervento è indicato, nella pratica clinica molto spesso gli indici di riferimento non si adattano al paziente reale. Allo stesso tempo è molto spesso difficile giudicare la sintomaticità della stenosi valvolare, perché colpisce soprattutto soggetti anziani, che tendono spontaneamente a ridurre la loro attività fisica, se questa diventa faticosa.

Una recente review sull’argomento, pubblicata con libero accesso sulla rivista Heart, può aiutare a dissipare qualche dubbio. L’articolo esamina innanzitutto la fisiopatologia della stenosi aortica fibrocalcifica e la risposta miocardica al sovraccarico di pressione.

Vengono prese in considerazione le attuali linee guida che riguardano la scelta del momento in cui dare indicazione alla sostituzione valvolare, ma vengono messe in risalto anche le limitazioni di queste raccomandazioni. In particolare, vengono discusse le linee guida 2017 redatte da ESC e EACTS.

Un paragrafo è dedicato alla sintomatologia dei pazienti con stenosi aortica. Qui viene sottolineato come i sintomi più comuni, quali dispnea da sforzo, angina o sincope, servono come indicatori di scompenso ventricolare sinistro e si associano ad una prognosi infausta in assenza di un intervento di sostituzione valvolare.

Pur ribadendo l’importanza di rilevare precocemente questo corteo sintomatologico, si ammette che spesso i pazienti non riferiscono sintomi, o non sono in grado di fare il test da sforzo, a causa della scarsa mobilità. Sempre riguardo a questo esame si ricorda che frequentemente sono presenti alterazioni all’ECG di base che non consentono una corretta interpretazione dei risultati del test.

Viene poi considerata l’importanza di una corretta valutazione della funzione ventricolare sinistra, nonché quella di biomarcatori, come il BNP.

Per completare il bilancio, vengono infine presi in considerazione i rischi connessi all’intervento di sostituzione valvolare, ma anche quelli legati alla sua posticipazione.

L’articolo si conclude sancendo la mancanza di studi controllati e randomizzati condotti nei pazienti con stenosi aortica grave ed evidenziando l’importanza di una corretta tempistica dell’intervento.

Se la sostituzione valvolare avviene troppo presto, il paziente sarà esposto inutilmente ai rischi dell’intervento e alle complicazioni della valvola protesica. Se l’intervento viene posticipato eccessivamente, si rischia il danno miocardico irreversibile, con sintomi persistenti e prognosi peggiore.

Una frase degli autori sembra voler sintetizzare il contenuto della review: la sostituzione della valvola dovrebbe essere eseguita proprio mentre lo scompenso ventricolare sinistro inizia a svilupparsi.

Facile a dirsi.

 

Franco Folino

 

Heart: 104 (16)

 

Russell James Everett, et al. Timing of intervention in aortic stenosis: a review of current and future strategies. Heart Published Online First: 20 July 2018.

 

 

 

 

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